Que devient la fonction rénale après cystectomie totale ?
Le cancer de la vessie (KV) demeure un fléau qui frappe
lourdement le monde occidental. Quand le muscle est envahi, le
traitement habituel reste la cystectomie radicale (CR) avec
dérivation urinaire (DU), mais, outre les risques péri-opératoires,
la DU expose à long terme à une altération de la fonction rénale,
elle-même cause de mortalité. Or, la fonction rénale ne saurait
être appréciée par le seul dosage de la créatininémie, dont les
chiffres dépendent de l’âge, du sexe, du degré d’hydratation et de
la masse musculaire, et c’est pourquoi il est plus rationnel de
recourir à la filtration glomérulaire estimée (FGE).
Les auteurs ont retenu 1 631 opérés de KV de tous stades, opérés de CR entre 1980 et 2006. Ils ont distingué 1 241 dérivations incontinentes (DUI) de type intervention de Bricker (drainage des urines vers l’extérieur au travers d’un fragment d’intestin) et 390 dérivations continentes (DUC), urétérostomies continentes ou entérocystonéoplasties (confection d’une néo-vessie à partir d’intestin). Parmi les complications opératoires, ils se sont intéressés particulièrement aux hydronéphroses, pyélonéphrites, infections urinaires récidivantes, sténoses urétérales anastomotiques ou stomiales. Le suivi a reposé en 1er lieu sur le calcul de la FGE, en comparant les chiffres pré et postopératoires au fil du temps. On a considéré qu’il y avait détérioration de la fonction rénale si la FGE baissait de plus de 10 ml/mn/1,73 m² au cours de l’évolution par rapport aux chiffres initiaux.
Les auteurs ont retenu 1 631 opérés de KV de tous stades, opérés de CR entre 1980 et 2006. Ils ont distingué 1 241 dérivations incontinentes (DUI) de type intervention de Bricker (drainage des urines vers l’extérieur au travers d’un fragment d’intestin) et 390 dérivations continentes (DUC), urétérostomies continentes ou entérocystonéoplasties (confection d’une néo-vessie à partir d’intestin). Parmi les complications opératoires, ils se sont intéressés particulièrement aux hydronéphroses, pyélonéphrites, infections urinaires récidivantes, sténoses urétérales anastomotiques ou stomiales. Le suivi a reposé en 1er lieu sur le calcul de la FGE, en comparant les chiffres pré et postopératoires au fil du temps. On a considéré qu’il y avait détérioration de la fonction rénale si la FGE baissait de plus de 10 ml/mn/1,73 m² au cours de l’évolution par rapport aux chiffres initiaux.
Les malades ayant eu une DUC étaient plus volontiers des hommes,
plus jeunes et en meilleur état général que ceux soumis à une DUI.
Par ailleurs, ils étaient moins souvent diabétiques, leur stade de
KV était moins évolué, et ils avaient une fonction rénale
préopératoire meilleure que leurs congénères. En revanche, ils ont
été plus volontiers sujets aux infections urinaires récidivantes
postopératoires que les porteurs de DUI.
La survie globale à 10 ans a été de 42 %, mais, alors que la
fonction rénale initiale était meilleure en cas de DUC, à partir de
7 ans, il n’y a plus de différence de FGE entre les 2 groupes et le
recours à la dialyse y est identique. Les principaux facteurs
influant sur l’insuffisance rénale postopératoire sont l’âge >
65, l’insuffisance rénale ou l’hypertension artérielle
préopératoires, et la survenue d’une sténose de l’anastomose
urétéro-digestive. La différence sur la FGE ressort beaucoup plus à
l’apparition d’une complication urinaire qu’au type de dérivation.
Dr Jean-Fred Warlin
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