Friday, May 31, 2013

Nurse-Led End-of-Life Talks

Workshop Encourages Nurse-Led End-of-Life Talks
Pam Harrison
May 24, 2013

Log on and learn critical leadership skills needed to enhance your nursing career.

Information from Industry

A community-based workshop led by nurses is inspiring people to make end-of-life plans with loved ones.
"There are a lot of people who still have misunderstandings about the need for advanced directives so we felt it was important to offer this workshop to the community before they or their family members or loved ones get sick," Katherine Hinderer, PhD, RN, from Salisbury University, in Maryland, told Medscape Medical News.
"Almost all of them indicated that the workshop increased their understanding of advanced directives," she said.
Older people were much more likely to prepare such a plan, Dr. Hinderer added. "I guess those of us who are young are often resistant to talk about these issues."
The work, presented at the American Association of Critical-Care Nurses 2013 National Teaching Institute and Critical Care Exposition, in Boston, Massachusetts, included 81 people.
Dr. Hinderer and research student Patty Rubins, RN, also at Baltimore University at the time, developed, implemented, and explored whether or not a community-based workshop would encourage more planning.

In critical care settings across America, patients are so ill that they are not able to make their own decisions.

"I also invited members from interdisciplinary teams to offer presentations on some of the legal and medical terms that are on an advanced directive form because these terms can be very challenging to understand," Dr. Hinderer explained.
For example, people do not necessarily know what "life-sustaining therapy" means. Nor do they really understand "withdrawal of support." Yet both of these terms are on the advanced directive form they must complete.
After the workshop, Dr Hinderer asked people to complete a survey about the likelihood that they would complete an advanced directive themselves or whether they would talk about an advanced directive with loved ones. The survey response rate was 86%.
More than 91% of participants who completed the survey said they would complete a plan and talk to a loved one about it.
"One of the important things about advanced directives is the communication piece," Dr. Hinderer said. It's not just filling out the form, she explained, but talking to family members and loved ones about what they themselves would want to happen in an end-of-life situation when they are not able to talk for themselves.
Share Stories
"Our society is so death-denying," she added. "Yet in my experience, a lot of older adults are very happy to talk about death. So I think with some simple planning and connecting with key stakeholders in advanced care planning, it is relatively easy to plan a workshop in the community and give people a chance to share stories about how families suffer when they have to make decisions for their loved ones when they really don't know what the loved one wants."
Log on and learn critical leadership skills needed to enhance your nursing career.

Information from Industry
Asked by Medscape Medical News to comment on this work, Debra Wiegand, PhD, RN, from the University of Maryland School of Nursing, in Baltimore, said she felt that Dr. Hinderer's work is extremely important because only 20% to 25% of Americans have advanced directives.
"In critical care settings across America, the majority of patients are so ill that they are not able to make their own decisions," she explained. "So, the health care team turns to each patient's surrogate to make decisions on each patient's behalf and most families haven't had these important end-of-life discussions."
Dr. Wiegand said, "These discussions are so important because nurses and physicians are able to honor patient wishes and help families as these decisions are made."
Dr. Hinderer and Dr. Wiegand have disclosed no relevant financial relationships.
American Association of Critical-Care Nurses (AACN) 2013 National Teaching Institute and Critical Care Exposition: Abstract C30M272. Presented May 22, 2013

First Man Has Prostatectomy Because of BRCA Gene Mutation

First Man Has Prostatectomy Because of BRCA Gene Mutation
Zosia Chustecka
May 21, 2013


UPDATED May 21, 2013 — The first man has undergone prostatectomy after finding that out that he carries the BRCA2 gene mutation.
BRCA gene mutations increase the risk for a number of cancers, including prostate cancer. They were in the news last week after superstar Angelina Jolie announced that she had a prophylactic mastectomy to avoid breast cancer.
Hot on the heels of that extensive media coverage, news of the first prophylactic prostatectomy because of the genetic mutation made the front page of the Sunday Times.
The surgery was performed by Roger Kirby, MD, director of the Prostate Cancer Center in London, United Kingdom, an eminent prostate cancer specialist who has performed more than 2000 prostatectomies. Ironically, he himself recently underwent radical prostatectomy after prostate cancer was found.
The man who underwent surgery was participating in a clinical trial, conducted by the Institute of Cancer Research (ICR), that involved more than 20,000 men. Previous results from this trial have shown that a man with a BRCA2 mutation has an 8.6-fold increased risk of developing prostate cancer, and with a BRCA1 mutation has a 3.4-fold increased risk. Just weeks ago, the ICR researchers reported that prostate cancer in men with the BRCA2 mutation is more aggressive and more likely to be fatal (J Clin Oncol. 2013;31:1748-1757).
"Knowing you are a carrier is like having the sword of Damocles hanging over you," Dr. Kirby said in an interview with the Sunday Times. "You are living in a state of constant fear. I am sure more male BRCA carriers will follow suit."
The man who underwent the surgery is described as a 53-years-old businessman from London who is married with children and has several family members who have had breast or prostate cancer. When he found out he was carrying the BRCA2 mutation, he asked to have his prostate removed.
Initially, the ICR researchers were reluctant, the newspaper reports, because there was no indication of a problem, either from prostate-specific antigen tests or from a magnetic resonance imaging scan. However, a biopsy showed microscopic malignant changes.
Even then, however, Dr. Kirby said he would not have operated if the man had not been identified as a carrierof the BRCA2 gene mutation.
"The relatively low level of cancerous cells we found in this man's prostate before the operation should, these days, not prompt immediate surgery to remove the gland, but given what we now know about the nature of BRCA2, it was definitely the right thing to do for this patient," he told the newspaper.
BRCA2 Prostate Cancer Aggressive and Lethal
When the results of the ICR study showing that prostate cancer in men with BRCA2 mutations is both aggressive and lethal were first published, senior author Ros Eeles, MBBS, PhD, professor of oncogenetics at the ICR and honorary consultant in clinical oncology at The Royal Marsden NHS Foundation Trust in Surrey, United Kingdom, said that "it is clear from our study that prostate cancers linked to inheritance of the BRCA2 cancer gene are more deadly than other types."
"It must make sense to start offering affected men immediate surgery or radiotherapy, even for early-stage cases that would otherwise be classified as low risk. We won't be able to tell for certain that earlier treatment can benefit men with inherited cancer genes until we've tested it in a clinical trial, but the hope is that our study will ultimately save lives by directing treatment at those who most need it," she said in an ICR statement.
The ICR research team examined the medical records of 61 carriers of the BRCA2 mutation, 18 carriers of the BRCA1 mutation, and 1940 noncarriers.
They found that BRCA1/2 mutation carriers were more likely than noncarriers to be diagnosed with advanced-stage prostate cancer (37% vs 28%) or cancer that had already spread (18% vs 9%). For those whose cancers had not spread past the prostate at diagnosis, more carriers than noncarriers had metastatic disease within 5 years (23% vs 7%).
Patients with BRCA2 mutations were also significantly less likely to survive the cancer; survival was significantly shorter in carriers of the mutation than noncarriers (6.5 vs 12.9 years). The researchers conclude that a BRCA2 test could be used in combination with other factors as a prognostic test.
Men with a BRCA1 mutation also had a shorter average survival time (10.5 years), but it was not significantly different from noncarriers.
Alan Ashworth, PhD, chief executive of ICR, explained that testing for the BRCA2 gene has "offered families with an inherited risk for prostate or breast cancer the chance for close monitoring, earlier diagnosis, and preventative management. Our knowledge of cancer genetics is now increasingly shaping the way we treat the disease, by allowing us to offer more intensive treatment, or even different drugs altogether, for people who have inherited cancer genes."
Julie Sharp, MD, senior science information manager at Cancer Research UK, noted that "this study shows that doctors need to consider treating men with prostate cancer and a faulty BRCA2 gene much sooner than they currently do, rather than waiting to see how the disease develops. We've known that men who inherit a faulty BRCA2 gene are at greater risk of developing prostate cancer, but this is the largest study to show that the faulty gene also makes the disease more likely to develop quickly and spread."
Decision Based on Emotion, Not Data
"The issue of performing a so-called prophylactic prostatectomy because the man is a carrier of the BRCA gene raises many complexities," said Marc Garnick, MD, clinical professor of medicine at the Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston, Massachusetts. Dr. Garnick, who is editor-in-chief of the Harvard Annual Report on Prostate Diseases, was approached for comment by Medscape Medical News.
According to the news report, this man "had actual evidence of prostate cancer, as determined by the presence of malignant cells in his prostate gland.... This is not necessarily comparable to a woman without any evidence of cancer — just a heightened risk of developing cancer — selecting prophylactic mastectomy because she is a BRCA gene carrier," Dr. Garnick pointed out.
This patient is totally representative of the population of men who would have undergone radical prostatectomy in the past, he explained. "However, recent controversies about the harm resulting from these procedures performed on men with otherwise only microscopic cancers has brought this practice into sharper focus."
The recent ICR results suggesting that male BRCA carriers who have prostate cancer have more aggressive cancers is "of interest, but preliminary, and worthy of additional study," Dr. Garnick noted.

Prophylactic radical based predominantly on emotions, not data. Dr. Marc Garnick

"The real unanswered question relates to whether our current interventions, if applied to this group of men with aggressive cancers, either with or without BRCA mutations, will ultimately have a positive impact on the course of the disease. Pessimistically, most of the level 1 data suggest this not the case, but the potential association between BRCA with more aggressive prostate cancers provides a fertile ground for appropriately conducted clinical research to help answer the question for the patients we serve," Dr. Garnick explained.
"Currently, a man's decision to undergo a prophylactic radical prostatectomy because he is carrying the BRCA gene is based predominantly on emotions, not data. Medical science is charged with determining if this is ultimately the right thing to do, and only appropriately conducted clinical research can answer this question," he said. 

What's New in the Management of Blood Clots for Cancer Patients

Palliative Medicine - Nurses Visit to Cancer patients at Home

Palliat Med. 2013 Apr;27(4):349-57. 
Early support visits by district nurses to cancer patients at home: a multi-perspective qualitative study.
University of Manchester, School of Nursing Midwifery and Social Work, Manchester, UK.
Many palliative cancer patients spend much of their last year at home. In the UK, district nurses make frequent support visits to patients and carers at this time, yet surprisingly little is known about their supportive role in palliative care. Current studies are limited to district nurses' reports of practice, which offer limited insight into their content. Patients' and carers' views on district nurse support visits are largely unknown.
To present findings of a multi-perspective study that explored how district nurse early support visits are both described and carried out.
Focus groups with district nurses to explore views on the purpose of early support visits. Observation of support visits to identify how they are conducted. Patient and carer interviews to elucidate and verify district nurse data.
Participants included 58 district nurses, 10 palliative care patients and nine carers from four Primary Care Trusts in contrasting urban and rural locations.
District nurses had difficulty articulating early support visits. Observations however revealed a complex role comprising extensive physical and practical assessments, practical interventions, information giving, liaison, facilitation and referral. Patients and carers confirmed that they felt valued, reassured and supported by district nurses.
A multi-perspective approach provided new insights into district nurse support visits. Monitoring work described appears to have additional psycho-social benefits for patients and carers. The supportive role of district nurses needs to be clearly articulated and recognised so that colleagues, patients and carers access this valuable resource for palliative care patients.

'Busyness' and the preclusion of quality palliative district nursing care

Nurs Ethics. 2013 May 23. 
'Busyness' and the preclusion of quality palliative district nursing care.
University of Manchester, UK.
Ethical care is beginning to be recognised as care that accounts for the views of those at the receiving end of care. However, in the context of palliative and supportive district nursing care, the patients' and their carers' views are seldom heard. This qualitative research study explores these views. Data were collected through semi-structured interviews with 26 patients with palliative and supportive care needs receiving district nursing care, and 13 of their carers. Participants were recruited via community nurses and hospices between September 2010 and October 2011. Post-structural discourse analysis is used to examine how discourses operate on a moral level. One discourse, 'busyness', is argued to preclude a moral form of nursing care. The discourse of friendship is presented to contrast this. 

Discussion explores Gallagher's 'slow ethics' and challenges the currently accepted ways of measuring to improve quality of care concluding that quality cannot be measured

Honouring the wishes of a dying patient: from Intensive Care to home with Palliative Care.

Contemp Nurse. 2013 May 26.
Honouring the wishes of a dying patient: from Intensive Care to home with Palliative Care.
Department of Palliative Care, Calvary Mater Newcastle, NSW, 2. Co-joint Lecturer, University of Newcastle, NSW.
Abstract Due to the severity of illness, death is not uncommon in Intensive Care Units (ICU). Unfortunately, a major percentage of deaths in ICU are patients diagnosed with a terminal disease. Initiating discussions on the transition from curative care to palliative care can be stressful for doctors', patients and families. The challenge for doctors' is to maintain open communication and shared decision making with patients' and family members at this very sensitive time. This can be challenging due to the culture of ICU which focuses on saving lives rather than palliation. Facilitating discussions for terminally ill patients in ICU may enhance their end of life care (EOL) and assist patients to die in an environment of their choice such as their home.

Consensus Building on Access to Controlled Medicines

J Pain Symptom Manage. 2013 May 21. 
Consensus Building on Access to Controlled Medicines: A Four-Stage Delphi Consensus Procedure.
Department of Palliative Medicine, University Hospital Bonn, Bonn, Germany. Electronic address:
In 2011, the World Health Organization (WHO) published the policy guidelines Ensuring Balance in National Controlled Substances Policies-Guidance for Availability and Accessibility of Controlled Medicines, presenting a revised version of the previous guidelines from 2000.
To describe the consensus process that guided the revision of the guidelines.
A four-stage revision process was undertaken with a panel of 29 international experts from palliative care, public health, and harm reduction: 
1) a qualitative inventory of required changes by means of a structured checklist,
2) & 3) a two-round online consensus Delphi process about the draft revision of the guidelines, and 
4) a WHO advisory meeting for the discussion of remaining controversies and final issues.
The qualitative inventory resulted in a draft revision of the guidelines meeting requirements on different levels, such as a broader focus and more accurate evidence. Operationalization of the guidelines was improved by specifying measures, procedures, and responsibilities. The Delphi procedure provided concrete indications for the rewording of both the guidelines and the associated text. During the advisory meeting, any persistent disagreements were systematically discussed to achieve consensus on the new version of the guidelines.
The four-stage multimethod consensus process resulted in a substantial revision to the WHO guidelines. 
This takes into account the increase in knowledge about opioid medication since the first edition of the guidelines. 
Disagreement emerging from the process underlines the complexity of preparing guidance because of the delicate balance between need and control.

Copyright © 2013 U.S. Cancer Pain Relief Committee. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.


J Pain Symptom Manage. 2013 May 23. 
Duchess of Kent House (P.H.), Reading, United Kingdom; Oxford University (R.T.), Oxford, United Kingdom; Alive Hospice and Vanderbilt University (J.S.), Nashville, Tennessee, USA; Mylan School of Pharmacy (M.M.), Duquesne University, Pittsburgh, Pennsylvania, USA; and University of Nottingham (A.W.), Nottingham, United Kingdom.
Therapeutic Reviews aim to provide essential independent information for health professionals about drugs used in palliative and hospice care. Additional content is available on
Country-specific books (Hospice and Palliative Care Formulary USA, and Palliative Care Formulary, British and Canadian editions) are also available and can be ordered from

The series editors welcome feedback on the articles (

Copyright © 2013 U.S. Cancer Pain Relief Committee. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

Opportunities for Improving Psychosocial Care for Cancer Survivors

  • © 2013 by American Society of Clinical Oncology
Opportunities for Improving Psychosocial Care for Cancer Survivors
  1. William F. Pirl
  1. Center for Psychiatric Oncology and Behavioral Sciences, Massachusetts General Hospital Cancer Center, Boston, MA
  1. Corresponding author: William F. Pirl, Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit St, Yawkey 9A, Boston, MA 02114; e-mail:
  1. Paul B. Jacobsen
  1. Moffitt Cancer Center, Tampa, FL
  1. Teresa L. Deshields
+ Author Affiliations
  1. Siteman Counseling Service, Siteman Cancer Center, St Louis, MO
The quality of psychosocial care provided to patients with cancer has received increased attention since the 2008 publication of the Institute of Medicine (IOM) report entitled “Cancer Care for the Whole Patient: Addressing Psychosocial Health Needs.”1 The report concluded that, despite evidence for the effectiveness of psychosocial care, many patients who could benefit from these services do not receive them. Among the report's main recommendations was that processes should be in place to identify patients' psychosocial needs and then link patients with appropriate services to address those needs. Since the report's publication, there have been numerous efforts to evaluate the extent to which psychosocial care is being provided consistent with the IOM recommendations. These efforts include surveys of oncologists,2 oncology nurses,3 and psychosocial care providers4 as well as reviews of medical records of patients seen in selected medical practices.5 Although useful, these reports provide an incomplete picture because they are based on convenience rather than on population-based samples and because they do not include the patient's perspective.
These limitations are addressed by Forsythe et al6 in the article that accompanies this editorial. Using data from the 2010 National Health Interview Survey, an in-person nationwide survey, the authors report on information collected from 1,777 survivors of adult-onset cancer. The study yielded two major findings. First, only 40.2% of survivors reported having had a discussion with their providers about how cancer may have affected their emotions or relationships. Second, more than 90% of the barriers to the use of professional counseling or support groups identified by survivors involved lack of knowledge about, or perceived unavailability of, services.
Taken together, these findings provide the most compelling evidence, to date, that heightened psychological distress in many patients with cancer is still unrecognized and untreated. The facilitative role of psychosocial discussions by providers is supported by additional findings from the study showing that patients who reported such a discussion were almost three times more likely to also report participation in professional counseling or a support group. The findings are tempered by the cross-sectional nature of this study which limits the extent to which a causal inference can be drawn about the relationship between provider discussions and receipt of psychosocial care. Another important study limitation is the use of a retrospective recall method to assess provider discussions and receipt of care, especially given that more than 6 years had elapsed from the time of diagnosis for the majority of participants.
Despite these limitations, the findings in this study identify several areas for improvement that are quite timely considering changes that are occurring nationally in accreditation standards. For example, in 2015, the American College of Surgeons (ACoS) Commission on Cancer will include as part of its accreditation procedures evaluation of local cancer committees' implementation and monitoring of processes for psychosocial distress screening and provision of psychosocial care.7 Although screening has the potential to improve the recognition of distress in cancer survivors, it cannot replace discussions of psychosocial needs and resources. Ideally, screening would prompt these discussions between providers and patients.
The 2008 IOM report identified discussion of psychosocial needs and education about psychosocial support resources as an essential part of cancer care for the whole patient. The importance of attending to the emotional states of patients with cancer is underscored by research showing that it is associated with better general well-being, quality of life, response to chemotherapy, and adherence to treatment.1,8 In the study by Forsythe et al,6 patients reporting psychosocial discussion with their physicians were also significantly more likely to be satisfied with their care.
Although almost 60% of cancer survivors in the study by Forsythe et al6 reported not having such a discussion with their providers, oncologists nevertheless undoubtedly feel invested in the psychosocial care of their patients. In a study of oncologists and primary care physicians providing follow-up care to cancer survivors, more than 78% reported “broad involvement” (meaning either sole or shared responsibility) in the psychosocial care of their patients.9 In fact, both groups identified their own specialty as the primary providers of psychosocial care for cancer survivors.9
Some oncologists might fear that discussions of psychosocial care will necessitate an overwhelming number of referrals; however, numerous studies have documented that the majority of cancer survivors are not distressed.1012 In the current study, 73% of patients reported not needing psychosocial services, and this finding is consistent with previous research that indicated that only 26% of female and 11% of male cancer survivors wish to receive psychological support.13 In addition, in the present study, most patients (74.9%) reported being satisfied with how their psychosocial needs were met, despite only a minority reporting a discussion about psychosocial aspects of cancer with their provider. Uptake of psychosocial services is not wholly representative of the value of being informed about these services, however, given that a discussion about services can signal that conversations about psychosocial well-being are an appropriate part of cancer care.
Some oncologists might also avoid discussions about psychosocial care because of a lack of access to services, and there is some evidence to support this. One survey found that oncologists who had access to psychosocial services were more likely to report routinely assessing distress.14 Whereas large comprehensive cancer centers may have their own internal psychosocial services, many community treatment centers do not have these resources.4 In the next few years, the oncology community will need to address the accessibility of psychosocial care in the United States. There is much to be learned from our colleagues in primary care who have devoted considerable effort to designing and testing innovative models of care that increase access to mental health services. An excellent example is the collaborative care model, in which primary care providers deliver mental health services with backup provided by mental health experts. This model has been adapted and evaluated in patients with cancer, demonstrating improvement in depression outcomes in two randomized controlled trials.15,16 Cancer centers may need to identify local mental health clinicians and build working relationships and referral networks to address the problem of access. Telephone-based interventions represent another potential way to increase access when the availability of local mental health clinicians is limited. Kroenke et al17 conducted a trial of a telephone version of collaborative care with mental health clinicians miles away and found that it, too, decreased depression. Although telephone-based interventions have yet to enter widespread clinical practice, promising work in psychiatric oncology teleconsultations is being done with experts at the Massachusetts General Hospital Cancer Center (Boston, MA) collaborating with providers at the Lee Memorial Health System (Fort Myers, FL).
The efforts of the last decade have established the importance of ensuring access to psychosocial services for cancer survivors. Moving forward, we need to determine the most effective practices and how best to deliver them across diverse settings. Distress, like cancer, is not a single entity, and one treatment does not fit all. Psychosocial oncology needs to increase its research in comparative effectiveness, health services, and outcomes. The ultimate impact of screening programs, provider discussions, and increased access to psychosocial care hinges on the treatment. The next few years will include countless natural experiments as screening programs are implemented. If we are proactive, we can use these data to create successful systems in which all cancer survivors will have some discussion with their providers about psychosocial care, whether or not they choose to use psychosocial services.

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Receipt of Psychosocial Care Among Cancer Survivors in the United States

  • © 2013 by American Society of Clinical Oncology
Receipt of Psychosocial Care Among Cancer Survivors in the United States
  1. Laura P. Forsythe,
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+ Author Affiliations
  1. Laura P. Forsythe, Erin E. Kent, and Julia H. Rowland, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD; Laura P. Forsythe, Patient-Centered Outcomes Research Institute, Washington, DC; Kathryn E. Weaver, Wake Forest School of Medicine, Winston-Salem, NC; and Natasha Buchanan, Nikki A. Hawkins, Juan L. Rodriguez, and A. Blythe Ryerson, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA. 
  1. Corresponding author: Laura P. Forsythe, PhD, MPH, Patient-Centered Outcomes Research Institute, 1828 L St NW, Suite 900, Washington, DC 20036; e-mail:
Purpose Given the importance of psychosocial care for cancer survivors, this study used population-based data to characterize survivors who reported a discussion with health care provider(s) about the psychosocial effects of cancer and who reported using professional counseling or support groups (PCSG) and tested associations between receipt of psychosocial care and satisfaction with care.
Patients and Methods We examined survivors of adult cancers from the 2010 National Health Interview Survey (N = 1,777). Multivariable logistic regression models examined factors associated with receipt of and satisfaction with psychosocial care.
Results Most survivors (55.1%) reported neither provider discussions nor use of PCSG; 31.4% reported provider discussion only, 4.4% reported use of PCSG only, and 8.9% reported both. Non-Hispanic blacks (v non-Hispanic whites), married survivors, survivors of breast cancer (v prostate or less prevalent cancers), those treated with chemotherapy, and survivors reporting past research study/clinical trial participation were more likely to report provider discussion(s) (P < .01). Hispanics (v non-Hispanic whites), survivors age 40 to 49 years (v ≤ 39 years), survivors of breast cancer (v melanoma or less prevalent cancers), those diagnosed ≤ 1 year ago (v > 5 years ago), survivors treated with radiation, and past research participants were more likely to report use of PCSG (P < .05). Survivors reporting any psychosocial care were more likely to be “very satisfied” with how their needs were met (P < .001).
Conclusion Many survivors do not report a discussion with providers about the psychosocial effects of cancer, which reflects a missed opportunity to connect survivors to psychosocial services. These data can benchmark the success of efforts to improve access to cancer-related psychosocial care.

Allina Health

Research Advocacy Network

Cancer Patient Education Network

Association of Oncology Social Work

ACU - Association of Clinicians of the Underserved

American Association of Clinical Oncology

Wednesday, May 29, 2013

Fentanyl for the treatment of tumor-related breakthrough pain

Dtsch Arztebl Int. 2013 Apr;110(16):271-7. 
Fentanyl for the treatment of tumor-related breakthrough pain.
Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Medical University of Graz, Austria.
Breakthrough cancer pain (BTCP) is common among cancer patients and markedly lowers their quality of life. The treatment for BTCP episodes that is recommended in current guidelines involves extended-release formulations in combination with rapid-onset and short-acting opioids. In the past few years, several new preparations of fentanyl, an opioid with a very rapid onset, have been approved for this indication. Treating physicians need to be aware of the clinical differences between the newer fentanyl preparations and immediate-release opioids.
We searched the PubMed and Embase databases for randomized controlled trials (RCTs) of fentanyl for buccal, sublingual or intranasal administration in comparison with other opioids or a different fentanyl preparation for the treatment of BTCP.
In 6 trials of buccal, sublingual or intranasal fentanyl versus oral immediate-release opioids for the treatment of BTCP episodes, the use of fentanyl was associated with significantly less intense pain. In particular, fentanyl more often lowered the intensity of pain by at least 33% (range between studies: 13% to 57%) or by at least 50% (range between studies: 9% to 38%) within 15 minutes. Please change to "versus" if you agree.] 
Dose titration should begin at the lowest dose. When one fentanyl preparation is exchanged for another, the effective dose will probably differ.
The newer fentanyl preparations extend the treatment options for BTCP. They relieve pain within a short time better than conventional, immediate-release oral opioids do and may therefore be very helpful for patients with suddenly arising, intense, and short-lasting BTCP episodes. Further comparative trials are urgently needed.

Faster absorption and higher systemic bioavailability of intranasal fentanyl spray compared to oral transmucosal fentanyl citrate in healthy subjects

Drug Deliv. 2013 May 8. 
Faster absorption and higher systemic bioavailability of intranasal fentanyl spray compared to oral transmucosal fentanyl citrate in healthy subjects.
Nycomed a Takeda Company , Konstanz , Germany and.
Abstract Context:
Intranasal fentanyl spray (INFS) was developed for the treatment of breakthrough pain in cancer patients using an alternative route of administration.
The aim of this clinical study was to investigate the pharmacokinetic (PK) profile and bioavailability of INFS in healthy subjects compared to oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC).
Materials and methods: 
In a randomized, single-center, open-label, two-way crossover PK study, 24 subjects (12 male, 12 female, mean age 25.2 years) received INFS (single-dose delivery system 200 μg/100 μl) and OTFC (buccal lozenge, 200 µg). Naltrexone was given to prevent potential adverse reactions. Frequent plasma samples were taken up to 96 h and analyzed by LC-MS/MS with a lower limit of quantitation of 25 pg/ml. Primary PK parameter was the area under the fentanyl plasma concentration-time curve (AUC0-inf). Results: 
Compared to OTFC, a much faster absorption rate was observed for INFS which was supported by the much earlier appearance of detectable fentanyl plasma levels and a shorter Tmax. At 15 min post-dose, the mean plasma fentanyl levels reached 602 pg/ml for INFS and 29 pg/ml for OTFC. Significantly higher Cmax and AUC values were obtained with INFS compared to OTFC. Although administered for 15 min, consumption of OTFC was incomplete in many incidences (∼70%) upon visual inspection. No safety concerns were identified for fentanyl administration in combination with oral naltrexone. 

Discussion and conclusion: 
One dose of INFS gives significantly higher plasma fentanyl levels and significantly higher bioavailability than OTFC based on dose-normalized AUC.

A Canadian online survey of oncology nurses' perspectives on the management of breakthrough pain in cancer (BTPc)

Can Oncol Nurs J. 2013 Winter;23(1):28-43.
A Canadian online survey of oncology nurses' perspectives on the management of breakthrough pain in cancer (BTPc).
[Article in English, French]
Odette Cancer Centre T2-234, Sunnybrook Health Sciences Centre, 2075 Bayview Avenue, Toronto, Ontario M4N 3M5.
This paper explores Canadian oncology nurses' perception of management of breakthrough pain in cancer (BTPc). 
An online questionnaire was distributed to 668 oncology nurses across Canada, and 201 participated. 
More nurses reported that patients used hydromorphone (99.5%), morphine (97.0%), codeine (88.1%), or oxycodone (88.1%) for BTPc, than fentanyl preparations (64.7%). 

Problems with opioid administration reported by nurses included failure to work quickly enough (35.7%), difficulty swallowing (16.6%), need for caregiver assistance (13.2%), mouth sores (12.6%) and dry mouth (11.5%). 

Although most nurses discussed BTPc management with their patients, the vast majority (72.2%) were not very satisfied with current treatment modalities. 

Effective dialogue with patients and access to educational resources/tools may help optimize therapy and enhance concordance with BTPc medications.

Breakthrough Cancer Pain: An Observational Study of 1000 European Oncology Patients

J Pain Symptom Manage. 2013 Mar 22. 
Breakthrough Cancer Pain: An Observational Study of 1000 European Oncology Patients.
Royal Surrey County Hospital, Guildford, Surrey, United Kingdom. Electronic address:
Breakthrough pain is common in patients with cancer and is a significant cause of morbidity in this group of patients.
The aim of this study was to characterize breakthrough pain in a diverse population of cancer patients.
The study involved 1000 cancer patients from 13 European countries. Patients were screened for breakthrough pain using a recommended diagnostic algorithm and then questioned about the characteristics and management of their pain.
Of the 1000 patients, 44% reported incident pain, 41.5% spontaneous pain, and 14.5% a combination. 
The median number of episodes was three a day. 
The median time to peak intensity was 10 minutes, with the median for patients with incident pain being five minutes (P < 0.001).
The median duration of untreated episodes was 60 minutes, with the median for patients with incident pain being 45 minutes (P = 0.001). 
Eight hundred six patients stated that pain stopped them doing something, 66 that it sometimes stopped them doing something, and only 107 that it did not interfere with their activities. 
Patients with incident pain reported more interference with walking ability and normal work, whereas patients with spontaneous pain reported more interference with mood and sleep.
As well, 65.5% of patients could identify an intervention that improved their pain (29.5%, pharmacological; 23%, nonpharmacological; 12%, combination).
Regarding medications, 980 patients were receiving an opioid to treat their pain, although only 191 patients were receiving a transmucosal fentanyl product licensed for the treatment of breakthrough pain.
Breakthrough cancer pain is an extremely heterogeneous condition.

Considerations in selecting rapid-onset opioids for the management of breakthrough pain

J Pain Res. 2013;6:189-200. 
Considerations in selecting rapid-onset opioids for the management of breakthrough pain.
Departments of Anesthesiology, Medicine, and Physical Medicine and Rehabilitation Albany Medical College, Albany, NY, USA.
Breakthrough pain (BTP) is a transitory pain that occurs despite the use of long-term, around-the-clock analgesia. It is highly prevalent in certain populations and places a significant burden on patients, their families, caregivers, and health-care systems. 
Despite its prevalence and impact, BTP is sometimes unrecognized and often undertreated.
Various formulations of fentanyl - a rapid-onset opioid with short duration of action - are available for the management of BTP. 
The efficacy of formulations using transmucosal, transbuccal, sublingual, and intranasal administration routes has been demonstrated for BTP treatment in clinical trials. 

However, a lack of head-to-head trials evaluating their relative efficacy makes it challenging for physicians to reach informed decisions on the most efficacious intervention for individual patients. In the absence of clear data on the relative efficacy of fentanyl formulations, prescribing decisions need to be based on physician understanding and experience and product cost and availability, taking into account the individual patient's needs, the ability of the patient or caregivers to administer medication, and the patient's wishes. This review evaluates current pharmacologic methods of alleviating BTP and discusses factors that should be considered when selecting the most appropriate formulation for individual patients. With the range of fentanyl formulations available, it is now possible to successfully address BTP in the majority of patients.

Accompagnement bouddhiste à la fin de la vie

Accompagnement bouddhiste à la fin de la vie

L’accompagnement bouddhiste en fin de vie se fait avec compassion pour les souffrants. A l'approche de la mort, la peur de mourir, la douleur de l'agonie s'apaisent par le pardon, le repentir, la méditation, le recueillement dans l'aspiration à la paix de l'esprit définitive.

(1ère partie)
comment faire face à cette étape de la vie
la plus personnelle et intime ?

Le texte qui suit est celui d'une conférence donnée au Temple Zen de la Gendronnière les 28/29 mai 2005 par maître-zen Kengan D. Robert dans le cadre du symposium "Vie, mort, Nirvana".

Ce que je vais vous exposer ici est fondé sur l'apprentissage que j'en ai fait auprès de mon "Vieux maître" (rôshi) Shûyû Narita, dans son temple Tôdenji, province d’Akita au nord du Japon. Comme j’étais un moine de son temple, il me faisait l'accompagner dans des visites à certains paroissiens grabataires très malades. De l'exemple qu'il m'a montré en ces occasions, je retiens que sa façon de leur parler de ces choses éminemment sérieuses que sont la maladie terminale et la mort et des souffrances que cela entraîne, était toujours très simple. Il parlait sur le ton de la conversation mais ses paroles bonhomme en apparence, pénétraient profondément ses interlocuteurs. Ensuite, dans nos discussions il insistait sur le rôle que nous avions de permettre à ces personnes – pour la plupart des cultivateurs et des travailleurs ruraux – d’avoir une pensée ultime la plus proche possible de l’éveil bien qu’elles n’aient jamais pratiqué zazen.
" La façon la plus simple et la plus radicale 
d’aborder sa mort 
est le Recueillement pur et nu. "
Evidemment pour vous qui êtes pour la plupart des pratiquants sérieux, je pourrais réduire ma conférence à sa plus simple expression. Il me suffirait de dire, en bref, que la façon la plus simple et la plus radicale d’aborder sa mort est le Recueillement pur et nu – shikantaza « seulement être assis ».
Et pourquoi ? Parce que c’est l’un des aboutissements du Recueillement Zen que de préparer l’individu à tirer profit de l’occasion unique que représente la mort. Cette pratique, vous le savez, consiste à transformer cette phase de l’existence – l’approche de la mort – en sagesse car elle accompagne l’état le plus subtil de l’esprit. A ce moment ultime de la vie, l’esprit est « privé », pour ainsi dire, de tout conditionnement, et il se trouve alors dans son état le plus pur. Et malgré tous les commentaires qui ont été faits par la suite, il reste que le meilleur exemple est celui du Bouddha Shakyamuni qui nous l’a montré dans toute sa simplicité au moment de sa propre mort. C’est décrit dans le Parinirvana Sutra. Il suffit donc de suivre son exemple ! Il est notre Maître ! Rien ne dit, en effet, qu’en quelques jours, quelques heures, quelques minutes, quelques secondes même, il ne soit pas possible de s’éveiller. Mais quand il faut mourir, il faut mourir ! Qu’on soit éveillé ou non.
" C'est parce qu'il ignore que 
son "moi" n'a pas de substance en propre 
que l'homme a peur de mourir . "
Dans la réalité, il n’y a cependant pas besoin d’être éveillé pour bien mourir. Il suffit de mourir ! En effet tout dépend de l’enchaînement sans rupture des karma. Comprenez bien que le mot sanskrit karma signifie : « un acte gros de sa conséquence dans la conscience ». C'est-à-dire que dès qu’on fait quoi que ce soit, que l’on dit quoi que ce soit, que l’on pense quoi que ce soit, dans l’instant même – dans le même temps ! – cet acte « pond » sa conséquence dans notre conscience. Ensuite, le temps de maturation de la rétribution de cette conséquence est variable. Cette loi du karma est donc essentielle car elle conditionne un enchaînement d’événements dans notre vie qu’on appelle « continuum d'existence ». Ces événements sont les « moments de vie » et ils ont toujours lieu au point de convergence de causes et de conditions. Lequel point de convergence n’arrête pas de se répéter. Sans cesse, sans cesse on est toujours au point de convergence de causes et de conditions qui déclenchent l’apparition des choses, parmi lesquelles notre propre personne, évidemment. Ce moment de convergence, nous dit le Bouddha, ne dure que le temps d’une pensée. Donc comme nous le dit le sutra : « nous ne vivons que le temps d’une pensée. Une pensée qui prend naissance, qui vit, et qui meurt dans le même temps. » Comme on pourrait le dire d’une note de musique jouée sur un instrument. C’est pourquoi le « moi », (le « moi-je », le « soi », l’ego, etc.) n’a pas de substance en propre. Mais les causes et conditions font qu’on s’agrippe à ce « moi » illusoire et au monde qui conditionne son existence. C’est ainsi que l’homme a peur de mourir.
" Ce n'est pas ce qui se passe après la mort 
qui importe, mais le fait d'arriver ou non à avoir 
l'esprit en paix au moment ultime de la vie. "
A l’inverse, bien sûr, c’est ce qui fait que le pratiquant de plus en plus imprégné de cette évidence de l’absence de substantialité du « moi », va comprendre que ce n’est pas ce qui se passe après la mort qui importe, mais le fait d'arriver ou non à avoir la conscience tranquille, la paix dans l’esprit lors de sa toute dernière pensée, au tout dernier moment de sa vie. En dépit de tout le flux d'événements heureux ou malheureux qui a conduit jusqu'à cette mort.
Tel est le fondement de la foi d'un bouddhiste qui est conduit à s’adresser à quelqu’un qui le sollicite avec la peur de mourir. Tel est le point de départ de notre démarche de conseiller spirituel aux personnes qui sont en train de mourir.
A qui avons-nous affaire ? Il peut, certes, s’agir d’un grabataire dont l’espérance de vie ne se compte plus qu’en jours ou en heures. Mais il peut s’agir aussi d’une personne bien portante pour laquelle la perspective de sa propre mort devient si prégnante qu’elle noircit sa vie. Si, vu d’une certaine façon, on peut dire que la mort commence dès qu’on prend naissance, nous voyons que la pratique religieuse trouve sa pertinence tout au long de la vie. Quel que soit le moment où celle-ci se termine. "On ne sait jamais ni le lieu, ni l'heure !"
Si les personnes qui ont l’occasion de nous interroger en notre qualité de religieux pour obtenir un éclairage différent sur leur façon d’appréhender leur vie et leur mort font cette démarche, il leur est néanmoins très dur d’admettre d’être bousculées dans leurs certitudes.
Et pourtant, qu’est-ce qui est immédiatement utile quand il faut, par exemple, consoler dans l’urgence ceux qui sont au bord de la mort — ceux qui nous ont fait demander parce qu’ils ont l’idée que nous sommes d’abord des religieux de totale confiance ? Il arrive souvent que nous ne connaissions pas cette personne et qu’elle veuille se soulager par une confession avant de quitter ce monde. Elle attend de nous un dernier conseil pour mourir paisiblement. Et, disons-le, on ne connaît pas cette personne et on s’aperçoit qu’elle n’a aucun fond religieux. Elle a peur de la mort. Et surtout, ceux qui l’entourent, encore plus. Et c’est pourtant notre devoir de religieux de répondre.
Alors comment faire ?
La compassion est la condition impérative 
de l'aide aux mourants
Les Quatre bonnes façons d’un bouddhiste pour agir en compassion sont 1) le don, la générosité, et la charité ; 2) la parole franche et sincère dite avec amour ; 3) les actions, gestes et agissements pour le bien de l'autre dans le désintéressement ; 4) l'empathie qui épouse la douleur de l'autre pour l'en libérer.

2ème partie
Les quatre bonnes façons pour agir en compassion 
En ce qui concerne la méthode et l’état d’esprit qu’il faut avoir en cette occasion, pour un bouddhiste pratiquant, et aussi pour tout le monde, la condition sine qua non c’est la compassion. Je vous invite à vous faire une règle de conduite des conseils contenus dans le chapitre du Shôbôgenzô de Dôgen Zenji, intitulé « Les Quatre bonnes façons d’un Aspirant à l’Eveil pour aider les êtres. » [Bodaisatta shishôbô].   Les quatre façons sont : a) donner, b) parler avec amour, c) agir pour le bien de l'autre, et d) être en empathie. Dans votre relation avec les gens que vous accompagnez, remémorez-vous automatiquement cette sorte de « mantra » surtout dans les cas difficiles et d’incertitude. Il clarifie la vision des choses, je peux en témoigner.
" Le partage de l'Eveil 
est la forme la plus élevée du don. "
Premièrement Dôgen Zenji prêche l’acte de donner : faire un don gratuit et dénué de dualisme entre le donateur et le donataire, entre l’Enseignement et la richesse matérielle, entre l’esprit et la matière. Autrement dit, le don est la manifestation de la générosité, de la charité, de l’altruisme – qui sont l’expression de la bienveillance et de la compassion. Le partage de l’Eveil est la forme la plus élevée du don, voilà ce que nous dit Dôgen Zenji. 
Dans l’accompagnement des mourants, celui qui tient la main de celui qui part lui fait don de sa foi, de sa raison, de son avance dans l’apprentissage de l’Eveil, de sa paix intérieure. En retour, celui qui part et dont la main est tenue fait don de sa souffrance, de ses peurs, de ses peines et il nous présente la vérité de notre propre agonie future.
L’exemple qu’il nous donne est son don ultime. Il faut le chérir comme le plus précieux des cadeaux.
" Parler avec amour 
c'est d'abord parler avec franchise 
dans la compassion. "
La deuxième attitude pour aider les autres est celle de « parler avec amour » (aigo). Ici, il ne s’agit évidemment pas seulement de paroles aimables et pas non plus de « petits mots d’amour ».  Mais comme le dit Dôgen Zenji : « Parler avec amour (aigo) signifie que quand vous rencontrez des êtres vivants, votre première pensée est celle de compassion et que vous leur parlez avec des paroles pleines de considération et d’affection. » Et il nous dit, – écoutez comme c’est beau ! : « Parlez en gardant à l’esprit cette pensée que le Bouddha prend soin des êtres avec tendresse comme s’il tenait des bébés dans ses bras. (…) Et il ajoute : plus vous prendrez plaisir à parler avec amour, plus vous multiplierez ces paroles aimantes. » Si l’on suit Dôgen Zenji : quand on est face à celui qui va mourir ou qui souffre dans l’angoisse et dans la panique, parler avec amour c’est d’abord parler avec franchise dans la compassion. Et fort de cela, c’est avec amour que le maître Zen Ikkyû répondit ceci à un mourant qui s’inquiétait de sa fin proche : « Oui, vous allez mourir ! Moi aussi je vais mourir. Les autres aussi vont mourir. » Cette déclaration dans une telle circonstance émanait d’une grande compréhension de la souffrance humaine. C’est pourquoi, Dôgen Zenji présente plus loin la vertu d’empathie (dôji).
" Agir pour le bien d'autrui, 
c'est le faire sans attendre de retour. "
La troisième attitude de l’aspirant à l’Eveil qui aide autrui à traverser sur l’autre rive est celle « d’agir pour le profit de tous les êtres » (rigyô). 
Dôgen Zenji nous dit : « Agir pour le bien de tous les êtres signifie que vous mettez tout en œuvre pour que tous les êtres, supérieurs ou inférieurs, profitent de vos attentions. (…) N’attendez pas de retour de faveur pour avoir, par exemple, soulagé une tortue dans l’embarras ou pour avoir soigné un oiseau blessé, mais soyez toujours poussé uniquement par votre envie d’aider autrui. (…) La pratique qui consiste à agir pour le bénéfice d’autrui appartient à la vérité absolue. ­– C'est-à-dire qu’on ne peut pas y échapper. – Elle profite donc et aux autres et à vous, à l’infini et dans l’éternité. »
" En empathie, 
nous-mêmes et autrui sommes alors 
une seule et indivisible ainséité. "
La quatrième expression de compassion d’un aspirant à l’Eveil est la vertu d’empathie (dôji). 
Empathie signifie identification à l’autre, unicité avec autrui. « Unicité » est important ! 
Dôgen Zenji ne pouvait pas choisir plus grand exemple quand il nous dit : « Le Tel-quel Advenu (Tathagata) est né dans le monde des hommes et il a vécu une vie humaine. » Ceci est le plus grand et le plus bel exemple d’empathie possible d’un bouddha. Et Maître Dôgen nous explique: « Quand nous rendons réelle l’empathie avec les autres, nous-mêmes et autrui sommes alors une seule et indivisible ainséité. » (…) Et il ajoute : « Il y a en cela la vérité suivante : quand le soi a assimilé autrui en lui, le soi à son tour est assimilé par autrui. » Alors en ce qui nous concerne : quand une personne est face à son tout dernier moment nous pouvons alors partager notre vie et notre mort avec elle. C’est cela l’empathie. 
Ici, nous ne parlons pas de « ressentir » de l’empathie. Il s’agit de « rendre réelle » votre empathie dans ce que vous faites ou dites réellement. La pratique du bouddhisme ce n’est rien d’autre que rendre réelles les vertus humaines ! C’est très simple ! 
Vous pouvez tenir la main de cette personne, lui masser le dos, lui faire boire un peu d’eau ou simplement être présent avec elle. Dans certains cas vous pouvez faire zazen à côté du lit. Tous ces gestes constituent votre pratique réelle de l’empathie, votre identification avec cette personne. Toutefois la compassion désintéressée n’apparaît pas du jour au lendemain. Il faut la pratiquer jour après jour. Il faut s’y exercer dans les petites choses de la vie, les petits contacts anodins avec les autres, au quotidien, jour après jour. 
Même si vous n’aimez pas cela, il faut le faire. La pratique du Zen est ainsi !
Ne perdons pas de vue qu’aider autrui consiste du point de vue du Bouddhisme Zen, comme le disait mon vieux maître quand il me parlait de ses paroissiens, à le faire aboutir sinon à l’éveil, au moins à avoir la conscience tranquille, à avoir l’esprit en paix au moment ultime.
Pour un mourant quatre actes sont nécessaires 
pour avoir l'esprit en paix au moment ultime.
Pour tout être humain, la paix se produit dans son esprit quand il se réconcilie avec lui-même et avec tout ce qu'il a subi dans sa propre vie. Cela est facilité par l'aspiration naturelle à une vie meilleure et la concentration dans une méditation. C'est en cela que les Quatre actes dits "salvateurs" sont importants pour générer la paix de l'esprit au moment de la grande douleur de quitter ce monde.

3ème partie
Les quatre actes nécessaires 
pour avoir l'esprit en paix au moment ultime.
Les Quatre actes générateurs de paix intérieure sont :
1– d'exprimer son pardon (jap. shazai) envers ceux qui ont fait du mal, car le lien de la rancune, de la rancœur ou pire de la détestation, de la haine, est aussi un agrippement à ce monde. Un attachement qui fait revivre en ce monde. Pardonner apporte la réconciliation avec soi-même.
2– d'exprimer son repentir (jap. sange) qui permet de purifier son esprit en rendant conscient des conséquences de ses actes (karma). Le repentir permet d’admettre « contre mauvaise fortune bon cœur » les malheurs qui échoient en conséquence de ces actes. Et en particulier, le moment de l’agonie qui est l’aboutissement de millions d’événements de la vie et qui expliquent qu’on a plutôt un cancer, ou plutôt un infarctus, et que tout va très mal. Et que tout cela est dû aux comportements, aux paroles, à la ligne de conduite choisie pour mener sa vie. Et dont le résultat final fait qu’on peut mourir d’une belle mort, content, dans son sommeil, en zazen, ou alors souffrir d’abominables douleurs. C’est la loi du karma. Donc, exprimer son repentir permet de purifier son esprit en admettant tout ce qui s’est passé dans sa propre vie. Se repentir apporte la réconciliation avec l'univers.
3– de donner libre cours à son aspiration à l’éveil (jap. hotsu bodaishin). Il est possible d'accomplir cet acte même si l'on n’est pas bouddhiste puisqu'il s'agit de l'expression du souhait d'accomplisement de la plus haute forme de vie spirituelle. C'est une question de choix dans la formulation.
4– et, si l'on est prêt à cela, pratiquer le Recueillement ou la méditation (sanzen), à l’exemple du Bouddha Shakyamuni au moment de sa propre mort.
Conduire un souffrant vers une fin sereine
- (Un cas expliqué) -
Comment parler sincèrement à un souffrant avec des paroles aimantes, tout faire pour son bien spirituel, en empathie tout donner avec l'esprit joyeux, d'un bon père ou d'une bonne mère, et avec grandeur d'âme.

4ème partie
Conduire un souffrant vers une fin sereine - 
(Un cas expliqué) -

Au Japon, j’avais entendu Maître Narita parler à ses paroissiens malades. Dès mon retour en France j’ai été confronté à mon premier cas d’assistance religieuse.
Voici comment cela s'est passé :
" Qu'est-ce que ça fait quand on meurt ? "
Dans la chambre d’hôpital où je visitais ma mère, une voisine de lit m’a appelé en me disant : « Mon père, je voudrais vous parler. » J’étais en habit religieux zen mais j’ai pensé qu’elle avait pu se méprendre. Je me suis donc avancé vers son lit et je lui ai répondu : « Bonjour, madame, voyez-vous, je ne suis pas un prêtre catholique. Je suis un moine bouddhiste. » Elle me répondit : « Ça ne fait rien, je voudrais vous parler quand même ! » Je me suis assis à la tête de son lit, je lui pris les mains et lui demandai : « Qu’est-ce que vous voulez me dire ? » Sa question a été directe : « Qu’est-ce que ça fait quand on meurt ? » Je lui dis : « Vous voulez savoir ce qui se passe après la mort ? » Elle répondit : « Après la mort, c’est bien loin "après" ! Mais qu’est-ce qu’on ressent, qu’est-ce qui se passe dans le moment où on meurt ? »
Je lui expliquai : « Le moment de la mort est le moment où votre corps cesse de fonctionner et ne produit plus la vie. 
« Tant que votre corps est en vie vous ressentez des sensations, des émotions, des sentiments, vous réfléchissez, vous avez des idées. Et cela est parfois agréable et plus souvent pénible. Quand votre corps n’est plus en vie, les nerfs qui ressentent ces sensations, le cerveau qui produit ces émotions, ces pensées et ces idées, ne sont plus en vie non plus. Il n’y donc plus de sensations, d’émotions, de pensées, ni d’idées. Il n’y a donc pas non plus de souvenir, ni de « vision » puisqu’il n’y a plus aucun support pour ces perceptions. 
« C’est ainsi que le passage de la vie à la mort n’est douloureux que par la peur qu'on a d’un lieu inconnu qu’on ne peut anticiper que dans l’image qu’on s’en fait à partir de ce qu’on en a lu ou entendu dire. Ce lieu-là n’a donc aucune substance en propre, il n'est que dans notre idée. 
« Et donc, le fait reste qu’après le passage vous ne ressentez plus rien. 
« Ce qui vous inquiète maintenant, c’est que votre conscience n’est pas tranquille parce que depuis votre enfance on vous a menacée de mille tourments si vous parliez mal ou faisiez de grosses bêtises, ou si vous donniez à votre vie une mauvaise orientation. Et vous craignez de ne pas avoir toujours bien agi comme vous auriez dû. »
[Après avoir échangé ainsi sur les tenants et les aboutissants de la vie en général et de la sienne en particulier, nous sommes arrivés au point important.]
" Ces histoires, ces chagrins, ces rancoeurs : 
dites-moi que vous ne voulez pas les emporter. "
A un certain moment, en réponse à l’une de ses réflexions, je lui dis : 
« Vous n’êtes pas une grande criminelle, mais en vous battant dans la vie vous n’avez pas toujours été tendre avec les autres, peut-être même avez-vous détesté des gens. Et vous gardez peut-être encore « un chien de votre chienne » pour quelqu’un. Mais aussi, vous avez su rendre service quand il le fallait. Vous avez donné tout ce que vous pouviez à votre famille. Les autres vous ont peut-être fait des crasses que vous ne pouvez pas oublier. Je vous dis ça parce que nous sommes tous comme cela. Moi, comme les autres. 
« Quand on quitte ce monde c'est mieux de le faire la conscience tranquille. La paix dans l’esprit. Alors il faut un peu se forcer. Considérez que vous ne pouvez pas changer ce qui vous est arrivé de mauvais, mais que vous pouvez être contente de ce que, vous, vous avez fait de bien. Vous vous souvenez sans doute de moments où vous aviez dépassé une rancœur ou fait une charité et que vous étiez contente, le cœur léger et fière de vous ? Et aussi, à l’inverse, que vous aviez de l’amertume quand vous aviez fait quelque chose de contraire à ce que vous pensiez être le bien, même si vous y aviez été contrainte ? » 
Et, ici, j’ai ajouté : 
« Vous savez, vous n’avez pas besoin de me raconter vos histoires si vous n’en avez pas envie. Et en fait ça ne regarde que vous. Mais au fond de votre cœur, commencez à pardonner sincèrement à tous ceux, connus ou inconnus, proches ou étrangers, qui vous ont fait du mal ou avec qui vous vous êtes fâchée. » C’était sans doute cela qu’elle avait sur le cœur. C’était pour cela qu’elle m’a interpellé pour se confier. En chuchotant, elle me raconta ses malheurs, ses conflits et ses rancoeurs. Ce qu’elle a fait pour les autres qui ne lui ont « même pas dit « merci ». Et aussi les détestations dont elle fut l’objet pendant sa jeunesse. Elle fit l’inventaire de tout, et le posa entre nous comme un paquet de linge sale ou une poubelle qu’on vide. « Voilà ! dit-elle, comment voulez vous que je pardonne tout ça ? »
– « Ce qui est arrivé est arrivé, dis-je. Maintenant vous ne pouvez plus revenir dessus. Ce gros paquet d’histoires, ces chagrins qui vous ont été causés, ces rancoeurs qui vous restent, dites-moi que vous ne voulez pas les emporter avec vous. » 
Ce moment a été décisif. Les rides apparues sur son visage pendant qu’elle me racontait ses peines se sont froncées encore plus. Son visage est devenu très grave. Puis d’un coup, elle s’est détendue. Les rides creusées par les peines et le temps s’effacèrent comme des traces de pas sur le sable balayées par une vague. Elle me regarda droit dans les yeux. 
– « Oui, vous avez raison, je ne peux pas les emporter avec moi. Tout ça c’est fini, de toute façon… »
– « Dites-moi que vous leur pardonnez à tous. »
– « Mais ils sont morts ! Et les autres il y a bien longtemps que je n’ai plus de nouvelles. » 
– « C’est dans votre cœur qu’ils sont. C’est à eux, au fond de votre cœur, que vous devez dire que vous leur pardonnez. Et pourquoi cela ? Parce qu’en fait, il n’en reste que le souvenir dans votre tête. Si vous le leur remettez, vous en serez nettoyée. »
– « C’est bien vrai, ça. Bon, je leur pardonne, à tous ! » Elle se reprit, et répéta sérieusement en pesant bien ses mots : « Je leur pardonne. » – C’était admirable de voir cette grand-mère si sérieuse, si appliquée. – Son visage se détendit, ses yeux brillèrent. Je suppose qu’elle devait avoir le même regard quand, plus jeune, elle posait un panier trop lourd qu’elle avait porté trop longtemps.
– Je lui dis : « Vous devez vous sentir soulagée d’avoir pensé et dit cela. N’est-ce pas ? » 
" Je demande pardon 
maintenant et sans réserve 
de tous mes actes mauvais 
commis dans le passé . . . "
Après cet acquiescement, je lui dis : 
– « Vous pourriez dire aussi combien vous demandez pardon maintenant et sans réserve, de tous vos actes mauvais commis dans le passé, que vous avez faits par envie, par colère, par refus et même par ignorance et que vous avez produits avec vos pensées, avec vos paroles et avec votre corps. C’est comme ça qu’on soulage sa conscience. Pensez bien à votre vie et à tous ceux avec qui vous avez eu affaire. »
Elle acquiesça de nouveau à cette formulation en français ordinaire du repentir bouddhique. 
– « C’est vrai, dit-elle, que je n’ai pas toujours été correcte. Mais je n’ai jamais voulu faire du mal. Mais il est vrai que j’ai fait du tort. Ça, j’en ai bien du remords. Tenez, un jour… » 
– Je l’arrêtai. « Vous n’avez pas besoin de me dire ce qui s’est passé sauf si vous croyez que c’est nécessaire. Demandez leur pardon dans votre cœur. Dites-le moi. » 
– Elle redevint grave : « Oui, oui, j’en demande pardon. » 
– « Alors ça va mieux ? » 
" Ne voudriez-vous pas être quelqu'un 
qui ne fait que le bien, qui évite le mal 
et qui veut aider tous les êtres 
à sortir de ce monde de souffrance ? "
– « Maintenant il faut que je vous dise quelque chose : dans le bouddhisme nous croyons que l’on reprend existence continûment parce que la vie est en constante transformation par les actes que nous faisons en pensée, en parole et en comportements et que les conséquences nous accrochent à ce monde où nous avons pris naissance. Dans ce cas, si l’occasion   vous était donnée de vivre une vie nouvelle, est-ce que vous ne voudriez pas être quelqu’un qui ne fait que le bien, qui évite le mal et qui veut aider tout le monde à sortir de ce monde de souffrance ? 
(Ici, encore je viens de lui proposer dans sa façon de parler les Trois vœux d’un aspirant à l’Eveil.) 
– Oh ! oui ! Ce serait bien, murmura-t-elle.
– Alors, rappelez-vous toujours ce que nous venons de dire, entre nous. Et ne pensez plus à rien d’autre. »
Voilà, en adhérant avec son cœur, en exprimant son accord avec sa bouche, cette personne qui n’était pas bouddhiste a donné libre cours à la plus haute aspiration commune à tous les êtres humains. Sa conscience a été purifiée par le pardon et le repentir. La paix est donc entrée dans son esprit, sa conscience s’est tranquillisée.
Puis je me suis absenté une huitaine de jours pour la Retraite de l’Eveil du Bouddha (rôhatsu sesshin) au début décembre. A mon retour, la vieille dame n’était plus là. Elle s’est éteinte, m’a-t-on dit, trois jours après notre conversation. Très paisiblement.
" Il faut parler le langage compris par
ceux qui ne sont pas bouddhistes 
et qui souffrent dans leur corps et dans leur coeur. "
Comme vous l’avez entendu, l’entretien avait été  très simple et il s’est déroulé comme je vous l’ai dit : en une fois et sans heurt ni difficulté. C’est la dame qui m’avait choisi elle-même. Je ne la connaissais pas. Je ne m’étais pas imposé, ni n'avais même pas engagé de conversation. C’est un cas idéal, me direz-vous. C’est bien cela, et c’est pourquoi je le prends comme exemple. Hélas, toutes les interventions ne se déroulent pas toujours aussi bien. Il y a des situations plus compliquées et plus dures, plus angoissées et chaotiques aussi. Mais je m’efforce toujours de respecter les grands principes que j’ai retenus de mon maître et que je vous ai exposés plus haut : d’abord et avant tout, d’avoir la compassion d’amener les personnes à faire elles-mêmes les quatre actes (karma) salvateurs : pardonner, se repentir, donner libre cours à leur aspiration à l’accomplissement spirituel, et pratiquer le Recueillement « pur et nu ».
Et pour y arriver, je me rappelle sans cesse dans mon cœur les « Quatre bonnes façons pour un Aspirant à l’Eveil d’aider les autres » qui agissent comme règle de conduite dans les moments durs et d’incertitude.   Comme je vous l’ai dit, l’appel de cette dame a inauguré mon engagement dans la partie de notre pratique du Zen qui est celle de la fonction « pastorale » telle que me l’ont montré maître Narita et les autres maîtres japonais. Ici en Europe, notre rôle de conseiller spirituel est susceptible de s’adresser le plus souvent à des personnes souffrantes qui ne sont pas bouddhistes, qui ignorent même tout du bouddhisme et encore plus de la pratique de zazen. Ces gens sont chrétiens très croyants, musulmans très croyants, athées très convaincus, ou ils sont indifférents. Mais ils souffrent dans leur corps et dans leur cœur et nous devons leur parler le langage qu’ils comprennent quand ils nous demandent notre aide.   C’est pour cela que je vous ai proposé des sujets de réflexion et une ligne de conduite qui, je l’espère, faciliteront votre démarche qui est de soulager les autres qui souffrent et de les faire avancer sur le chemin de la délivrance, vers l’autre rive. 

Je vous remercie de votre attention.
Kengan D. Robert