Cancer de l’œsophage : 

chimio ou radiochimiothérapie en néoadjuvant ?

Les auteurs britanniques, pour résoudre cette question, ont étudié plusieurs méta-analyses et comparé les 2 techniques, en termes de mortalité opératoire, de survie, mais aussi de toxicité, de réponse anatomopathologique (RAP) et d’envahissement des berges de résection.

Ils ont pris l’exemple d’un homme de 75 ans, porteur d’un cancer de l’œsophage (KO) étiqueté T3 (tumeur envahissant l’adventice), N1 (métastases lymphatiques régionales) M0 (sans métastases), soit un stade III, en bon état général, et qui demande à bénéficier avant l’intervention soit d’une chimio-radiothérapie (CRTNA), soit d’une chimiothérapie isolée (CTNA). Afin de lui répondre au mieux, ils ont colligé 115 publications, dont ils n’ont retenu que 5 : 1 étude rétrospective, 1 étude prospective et 3 essais randomisés.
Le 1er essai randomisé, allemand, comprenait 119 malades avec des KO de Stade III ; la CTNA (cisplatine, 5-FU, acide folinique) a dû être moins souvent arrêtée que la CRTNA (30 Gy). Bien que les RAP aient été plus complètes et les berges de résection plus souvent indemnes avec la CRTNA, la différence n’a pas été significative en « intention de traiter », la mortalité à 3 ans similaire et l’essai interrompu pour insuffisance de patients.
Des conclusions voisines peuvent être tirées du 2ème essai, australien, portant sur 75 malades (stades II ou III), et qui a dû aussi être clôturé prématurément.
Le 3ème essai, américain, concernait 157 malades d’un même centre. Il démontrait une plus grave toxicité de la CRTNA qui, cependant, en contradiction avec les résultats précédents, autorisait plus souvent que la CTNA le recours à la chirurgie, avec plus de berges saines mais un taux plus lourd de complications, avec toutefois une meilleure survie à 5 ans.
L’étude prospective, galloise, a inclus 205 sujets. Ceux soumis à la CRTNA (2002-2005) étaient plus jeunes que la cohorte des CTNA (1998-2002).  Dans celle-ci, la mortalité postopératoire était moins élevée, la survie à 5 ans n’y montrant qu’une tendance à l’allongement.
Enfin l’étude rétrospective américaine de 2008, portant sur 122 patients, dont 97 % ont pu être opérés, a montré après CRTNA une augmentation du taux de complications, mais aussi plus de RAP et une survie à 5 ans comparable.
Au total, l’adjonction de radiations ionisantes à la chimiothérapie améliore la réponse anatomopathologique, et peut-être la survie, au prix de complications et d’une mortalité postopératoire accrues.
Dr Jean-Fred Warlin

Références

Hamilton E, Vohra RS, Griffiths EA et coll. : What is the best neoadjuvant regimen prior to oesophagectomy: chemotherapy or chemoradiotherapy? International J Surg., 2014;12:196-199.