Tests immunochimiques fécaux pour le dépistage du cancer colorectal : quelle fiabilité ?

Le cancer colorectal (CCR) est la 2e cause de mortalité par cancer aux USA. La pratique de tests de recherche de sang fécal occulte (FOBT) tous les ans ou tous les 2 ans a certes permis de diminuer le taux de mortalité de 15 à 33 % mais la réalisation d’un FOBT ne dépiste,  approximativement,  que de 13 à 50 % de l’ensemble des cancers chez des patients encore asymptomatiques.
Les tests fécaux immunochimiques (FIT),  d’introduction plus récente,  sont plus sensibles,  ne nécessitent qu’1 à 2 prélèvements fécaux,  n’obligent pas à une modification préalable du régime alimentaire ou des prises médicamenteuses,  sont donc d’utilisation plus aisée. Leur pratique est,  depuis 2008,  recommandée par nombre de sociétés savantes. Leur spécificité  est satisfaisante,  dépassant,  en règle générale 90 %. A l’inverse,  leur sensibilité varierait grandement,  de 25 à 100 %,  en fonction du nombre d’échantillons fécaux recueillis,  du type de FIT et surtout du seuil retenu pour affirmer leur positivité.

Méta-analyse de 19 études

J K Lee et collaborateurs ont mené une revue systématique avec méta-analyse,  dont le but était de préciser la valeur de la spécificité et de la sensibilité des différents FIT dans le diagnostic des CCR et d’en déterminer les principaux facteurs d’hétérogénéité.  La base de leur travail est le rapport publié en 2008 par l’US Preventive Service Task Force,  complétée par une recherche bibliographique sur la période allant du 1er janvier 2008 et le 31 Aout 2013 dans les principales bases de données,  dont MEDLINE,  EMBASE et les revues Cochrane.
Deux  lecteurs ont analysé la pertinence et l’éligibilité de chaque étude qui devait être un essai randomisé ou une étude de cohorte incluant des sujets de plus de 18 ans,  d’âge moyen 40 ans,  asymptomatiques.  Les résultats du FIT étaient comparés à ceux d’une pratique de référence,  soit une colonoscopie,  soit un suivi longitudinal post-test d’au moins 2 ans.  Seules étaient concernées les études ayant trait au dépistage des CCR,  celui des adénomes coliques étant exclu.  Dans un second temps,  2 relecteurs indépendants ont extrait les données pertinentes et précisé la qualité méthodologique des articles sélectionnés.  Pour chacun,  puis globalement ont été calculés sensibilité,  spécificité,  valeurs prédictives positive et négative.  Les résultats ont été analysés dans 4 sous- groupes,  en fonction du nombre d’échantillons de selles (1, 2 ou 3),  de la valeur du seuil de positivité,  exprimée en microgrammes d’hémoglobine par gramme de matière fécale (< 20 µg/g,  de 20 à 50 ou > 50 µg/g),  de la marque commerciale du FIT et des standards de référence utilisés en cas de résultats négatifs.  L’origine géographique des individus testés (asiatiques ou non),  le caractère qualitatif ou quantitatif du test,  enfin la participation éventuelle de sujets de moins de 40 ans ont été pris en compte.
Dix-neuf études ont été retenues. La taille des échantillons variait de 80 à 27 800 participants. La colonoscopie a été la technique de référence dans 12 cas. Dans les 7 autres,  s’agissait d’un suivi longitudinal à long terme. Dix sur 19 concernaient des populations asiatiques. L’âge moyen des populations testées allait de 45,2 à 62,7 ans. Tous les participants étaient asymptomatiques,  sans antécédents de CCR,  de syndrome génétique ou de maladies inflammatoires du tube digestif. Dans 8 cas,  le FIT était qualitatif et dans les 11 autres,  de type quantitatif. Surtout,  facteur important d’hétérogénéité,  le seuil de positivité variait considérablement de 6,1 à 300 µg/g, 14 études sur 19 retenant toutefois un seuil compris entre 10 et 20 µg/g.

La performance des tests est globalement de 95 %

La sensibilité d’ensemble est de 0,79 (intervalle de confiance à 95 % [IC],  de 0,69 à 0,80). La spécificité est élevée,  en moyenne à 0,94 (IC : 0,92 à 0,95). Les ratios de probabilité positive et négative sont,  respectivement,  de 13,10 (IC : 10, 45- 16, 35) et de 0, 23 (IC : 0, 15- 0,38). La précision globale s’établit à 95 % (IC : 93- 97 %). L’hétérogénéité des études était considérable,  tant pour la sensibilité que pour la spécificité. Aucune différence significative n’est apparue en fonction du nombre de prélèvements fécaux effectués, la sensibilité passant de 0,78 à 0,80 selon qu’il y avait eu de 1 à 3 prélèvements et la spécificité dépassant toujours 0,93. Par contre,  la valeur retenue pour le seuil de positivité affecte grandement les résultats. La sensibilité diminue notablement avec une augmentation de ce seuil,  passant de 0,86 (IC : 0,75- 0,92) pour une valeur < 20 µg/g à 0,67 (IC : 0,59- 0,74) pour un seuil > 50 µg/g. A l’inverse,  la spécificité est moins affectée,  variant de 0,91 (IC : 0,85-0,93) à 0, 96 (IC : 0,94- 0,98). L’exclusion du calcul des résultats des tests qui n’étaient plus commercialisés a amélioré la sensibilité de 0,86 à 0,89,  pour un seuil < 20 µg/g,  avec un gain notable en termes d’homogénéité. Aucune différence notable n’a été observée entre les diverses marques commerciales de FIT. La sensibilité des FIT est de l’ordre de 0,71 (IC : 0,58- 0,81) dans les études ayant pris la coloscopie colorectale comme référence et de 0,87 (IC : 0,75- 0,93) dans les études avec suivi de plus de 2 ans post-test,  la spécificité restant,  pour sa part,  inchangée. Une méta- régression a permis de retrouver comme cause additionnelle d’hétérogénéité l’origine géographique des sujets,  asiatiques ou non,  ainsi que le type de FIT,  qualitatif ou quantitatif.

Ainsi peut-on conclure de cette revue systématique que la sensibilité et la spécificité des FIT sont respectivement de 79 et 94 % avec une performance globale de 95 %. Le nombre de prélèvements fécaux n’affecte pas les résultats globaux,  à l’inverse du seuil de positivité retenu,  exprimé en µg d’hémoglobine par gramme de matière fécale. Sans définir de "seuil optimal",  il apparait qu’une valeur  < 20 µg/g donne la meilleure combinaison avec une sensibilité de 89 % une spécificité de 91% et un ratio de probabilité négative abaissé à 0,16. Malgré des performances d’ensemble similaires pour les différents FIT du commerce,  l’analyse par méta-régression ra retrouvé une sensibilité moindre,  de l’ordre de 73 % pour les tests quantitatifs vs 85 % pour les FIT qualitatifs.
Plusieurs remarques doivent toutefois être apportées. Avant tout la très forte hétérogénéité des données recueillies est à rappeler. Des risques de biais ont été possibles,  tenant aux critères de référence ou à l’inclusion dans certains essais,  de sujets de moins de 40 ans. De plus,  seules les publications de langue anglaise ont été retenues dans la revue systématique. Enfin,  une analyse de la sensibilité et de la spécificité en fonction de la localisation anatomique colique,  distale ou proximale,  n’a pas été menée et la revue n’a pas inclus les adénomes coliques dégénérés.
En conclusion,  il apparaît que les FIT ont une grande valeur,  une forte spécificité et une relative bonne sensibilité pour le dépistage des CCR. Globalement,  les tests qualitatifs et quantitatifs offrent les mêmes performances,  celles- ci dépendant essentiellement de la valeur du seuil retenu pour définir la positivité.
Dr Pierre Margent

Références

Lee JK et coll. : Accuracy of Fecal Immunochemical Tests for Colorectal Cancer. Ann Intern Med., 2014; 160: 17