Intérêt de l'instillation endovésicale postopératoire précoce de chimiothérapie dans le cadre des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure traitées par néphrourétérectomie totale

Par Evanguelos Xylinas (Hôpital Cochin, AP-HP)
Article commenté :
Prospective randomized phase II trial of a single early intravesical instillation of pirarubicin (THP) in the prevention of bladder recurrence after nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinoma: the THP Monotherapy Study Group Trial.
Ito A, Shintaku I, Satoh M et al.
J Clin Oncol. 2013 ; 31:1422-7.


Ito et al. ont réalisé une étude prospective randomisée évaluant l'efficacité d'une instillation endovésicale postopératoire précoce de pirarubicine pour la réduction des récidives vésicales des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVEUS) après néphrourétérectomie totale (NUT).
Les patients étaient randomisés 1 pour 1 pour recevoir (n=39) ou non (n=38) une instillation endovésicale postopératoire précoce de pirarubicine (30 mg dans 30 mL de sérum physiologique) dans les 48 heures suivant la NUT.

Le critère de jugement principal de l'étude était la survie sans récidive vésicale. Avec un suivi moyen de 19,4 mois, les auteurs ont constaté une réduction du risque de récidive vésicale après NUT dans le groupe pirarubicine comparé au groupe contrôle (risque de récidive vésicale de 16,9% versus 31,8%, à un an ; p=0,025).
En analyse multivariée, l'instillation précoce (risque relatif ratio, 0,26 ; 95% IC, 0,07-0,91 ; p=0,035) et la voie d'abord chirurgicale ouverte (risque relatif, 0,28 ; 95% IC, 0,09-0,84 ; p=0,024) étaient associées à un risque diminué de récidive vésicale après NUT. De plus, aucun effet secondaire majeur n'a été décrit dans le groupe pirarubicine.
 
La récidive vésicale après NUT est un événement fréquent, survenant dans 20 à 50% des cas, le plus souvent dans la première année postopératoire (1,2). Cette étude représente la deuxième étude prospective randomisée démontrant le bénéfice associé avec l'instillation endovésicale  précoce de chimiothérapie après NUT, la première étude étant le ODMIT-C trial (3).
Les avantages de cette étude sont d'une part qu'elle est la première à démontrer le bénéfice en analyse multivariée (ajustant pour les facteurs confondants) et d'autre part le fait que l'instillation a été réalisée systématiquement dans les premières 48 heures suivant la NUT. Cependant, quelques questions demeurent sans réponse.
Premièrement, ces deux études ont utilisé des chimiothérapies différentes posant le problème de l'équivalence voire de la supériorité d'une par rapport à l'autre (mitomycine et pirarubicine).  

Deuxièmement, du fait des faibles effectifs et de l'exclusion des patients avec un antécédent de tumeur vésicale de ces études, aucune analyse en sous-groupe n'a été rendue possible.

Références :
1. Novara G, De Marco V, Dalpiaz O et al. Independent predictors of metachronous bladder transitional cell carcinoma (TCC) after nephroureterectomy for TCC of the upper urinary tract. BJU Int 2008;101:1368-74.
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2. Xylinas E, Rink M, Cha EK et al. Impact of Distal Ureter Management on Oncologic Outcomes Following Radical Nephroureterectomy for Upper Tract Urothelial Carcinoma. Eur Urol 2012.doi: 10.1016/j.eururo.2012.04.052. [Epub ahead of print]
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3. O'Brien T, Ray E, Singh R, Coker B, Beard R. Prevention of bladder tumours after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma: a prospective, multicentre, randomised clinical trial of a single postoperative intravesical dose of mitomycin C (the ODMIT-C Trial). Eur Urol 2011;60:703-10.