Deuxième ligne de traitement des cancers non à petites
cellules sans mutation activatrice de l'EGFR : le docétaxel est plus
efficace que l'erlotinib
Par Jean-Louis Pujol (CHU de Montpellier et Laboratoire Epsylon EA 4556)
Article commenté :
Erlotinib versus docetaxel as second-line treatment of patients with advanced non-small-cell lung cancer and wild-type EGFR tumours (TAILOR): a randomised controlled trial.
Garassino MC, Martelli O, Broggini M et al.
Lancet Oncol. 2013 ; 14(10):981-8.
Pour les patients qui échappent à la chimiothérapie fondée sur un sel de platine – le traitement standard des cancers non à petites cellules inopérables – trois molécules sont approuvées en tant que deuxième ou troisième ligne: le pémétrexed, le docétaxel et l'erlotinib. Dans cette situation spécifique, l'erlotinib est approuvé quelque soit le statut mutationnel.
Cette recommandation contraste fortement avec l'indication en première ligne des tki (géfitinib, erlotinib, afatinib) car leur prescription est ici restreinte aux patients dont la tumeur démontre une mutation activatrice du récepteur de l'EGF.
Dans cette étude, des patients en progression après une première ligne fondée sur le platine ont été randomisés pour recevoir le docétaxel ou l'erlotinib à la condition que leur génotype tumoral ait été sauvage pour le récepteur de l'EGF. Comme l'étude est ouverte, seule la survie globale peut être évaluée de façon non biaisée.
Or, les malades ayant reçu le docétaxel ont survécu plus longtemps que ceux ayant reçu le tki : les survies médianes respectives étaient de 8,2 mois et 5,4 mois et la réduction du risque de décès était de 27% (p < 0.05). Fait à noter, ce résultat ne différait pas selon le statut mutationnel vis-à-vis de KRAS.
Cette publication a été fortement critiquée pour la raison suivante: le taux de randomisation était faible au regard du nombre de patients ayant fait l'objet d'un dépistage de génétique somatique. En effet, sur 540 patients dont le génotype était établi avant la première ligne, 222 ont été assignés à l'un des deux traitements de deuxième ligne.
Mais ce type d'éligibilité "en entonnoir" ne surprend plus : dans les études récentes, quand la question posée est restreinte à un sous-groupe de patients génétiquement définis, il n'est plus surprenant d'observer des taux d'éligibilité faibles. Ce crible vient se rajouter à celui déjà très restrictif que nous avons toujours appliqué dans les études, à savoir la sélection des patients sur des critères démographiques et des critères de caractéristiques de la maladie de plus en plus limitatifs au fil des décennies.
Ce type d'études basées sur des populations dont la génétique est homogène est le seul à pouvoir produire des données cliniquement utilisables puisqu'il évite les biais entachant les analyses de sous-groupes d'essais au cours desquels patients mutés, non-mutés ou même à statut mutationnel inconnu sont mêlés.
Certains d'entre nous considéraient déjà comme contre-intuitive la prescription des thérapies ciblées si celles-ci sont administrées en l'absence de cible correspondante identifiée. Cet article leur apporte un nouvel argument.
Article commenté :
Erlotinib versus docetaxel as second-line treatment of patients with advanced non-small-cell lung cancer and wild-type EGFR tumours (TAILOR): a randomised controlled trial.
Garassino MC, Martelli O, Broggini M et al.
Lancet Oncol. 2013 ; 14(10):981-8.
Pour les patients qui échappent à la chimiothérapie fondée sur un sel de platine – le traitement standard des cancers non à petites cellules inopérables – trois molécules sont approuvées en tant que deuxième ou troisième ligne: le pémétrexed, le docétaxel et l'erlotinib. Dans cette situation spécifique, l'erlotinib est approuvé quelque soit le statut mutationnel.
Cette recommandation contraste fortement avec l'indication en première ligne des tki (géfitinib, erlotinib, afatinib) car leur prescription est ici restreinte aux patients dont la tumeur démontre une mutation activatrice du récepteur de l'EGF.
Dans cette étude, des patients en progression après une première ligne fondée sur le platine ont été randomisés pour recevoir le docétaxel ou l'erlotinib à la condition que leur génotype tumoral ait été sauvage pour le récepteur de l'EGF. Comme l'étude est ouverte, seule la survie globale peut être évaluée de façon non biaisée.
Or, les malades ayant reçu le docétaxel ont survécu plus longtemps que ceux ayant reçu le tki : les survies médianes respectives étaient de 8,2 mois et 5,4 mois et la réduction du risque de décès était de 27% (p < 0.05). Fait à noter, ce résultat ne différait pas selon le statut mutationnel vis-à-vis de KRAS.
Cette publication a été fortement critiquée pour la raison suivante: le taux de randomisation était faible au regard du nombre de patients ayant fait l'objet d'un dépistage de génétique somatique. En effet, sur 540 patients dont le génotype était établi avant la première ligne, 222 ont été assignés à l'un des deux traitements de deuxième ligne.
Mais ce type d'éligibilité "en entonnoir" ne surprend plus : dans les études récentes, quand la question posée est restreinte à un sous-groupe de patients génétiquement définis, il n'est plus surprenant d'observer des taux d'éligibilité faibles. Ce crible vient se rajouter à celui déjà très restrictif que nous avons toujours appliqué dans les études, à savoir la sélection des patients sur des critères démographiques et des critères de caractéristiques de la maladie de plus en plus limitatifs au fil des décennies.
Ce type d'études basées sur des populations dont la génétique est homogène est le seul à pouvoir produire des données cliniquement utilisables puisqu'il évite les biais entachant les analyses de sous-groupes d'essais au cours desquels patients mutés, non-mutés ou même à statut mutationnel inconnu sont mêlés.
Certains d'entre nous considéraient déjà comme contre-intuitive la prescription des thérapies ciblées si celles-ci sont administrées en l'absence de cible correspondante identifiée. Cet article leur apporte un nouvel argument.
Date de publication : 10-09-2013
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