Ultrasons focalisés de haute intensité dans le cancer localisé de la prostate, bilan sur 1 000 cas

Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) permettent de faire l’ablation thermique d’une prostate par le biais d’une coagulation de nécrose (la température peut atteindre 85°C). Elle s’opère par voie transrectale pour des cancers (KP) localisés chez des sujets non éligibles à la chirurgie.

 Les auteurs lyonnais rapportent leur expérience sur 1002 cas traités entre 1997 et 2009.

Les candidats devaient avoir un KP T1 ou T2 (intra-capsulaire) et sans métastases (M0), un antigène spécifique de la prostate (PSA) < 30 ng/ml, et ne pas avoir reçu d’autre traitement radical de leur KP.  

La plupart ont eu une résection transurétrale avant les HIFU, soit immédiatement, sous la même anesthésie si le volume prostatique était < 30 ml, soit 6 semaines avant s’il dépassait 30 ml.

En cas de PSA > 0,3 ng/ml à 6 mois, des biopsies ont été pratiquées, dont la positivité (en cas de M0) a pu conduire à une 2ème, voire une 3ème séance de HIFU, et en cas d’échec persistant, à une radiothérapie (RT), l’administration d’anti-androgène (AA), ou une chimiothérapie de sauvetage. Les effets indésirables, urinaires ou sexuels ont été également notés.

Le suivi moyen des 1 002 malades a été de 6 ans et 392 (39 %) avaient reçu des AA avant le geste, interrompus après celui-ci. Près de 60 % des sujets ont eu une séance, 38 % en ont eu 2 et 23 (2 %) 3. Les biopsies post HIFU ont été positives chez 37 % des 774 patients chez lesquels elles ont été réalisées.

Le PSA a atteint un nadir < 0,3 ng/ml chez 63 % mais 21 % ont eu une récidive biochimique (RB). La survie sans RB à 5 ans a progressé au fil du temps pour atteindre 83 % chez les patients traités depuis 2005, et le taux de survie spécifique à 10 ans a atteint 97 %, les facteurs de risque étant un nadir PSA > 0,3 ng/ml, un volume prostatique > 25 ml, et > 3 biopsies positives sur 6. Un traitement de sauvetage (RT, AA, isolés ou associés, voire chimiothérapie) a été nécessaire chez 37 % des sujets pour RB.

Une incontinence urinaire est apparue chez 23 % des hommes (18 % depuis la sophistication des appareils en 2003). Des sténoses cervico-urétrales ont compliqué 17 % des HIFU (12 % depuis 2003) et ont nécessité des prothèses définitives chez 3 hommes. 

La vigueur sexuelle a été préservée sans aide médicamenteuse chez 42 % des patients ayant un bon score de départ. Enfin, chez ceux ayant nécessité plusieurs séances de HIFU, on a constaté 4 fistules recto-urétrales.
 
Ce traitement est donc efficace, avec une faible mortalité spécifique et un taux acceptable de complications.

Dr Jean-Fred Warlin