L’assistance respiratoire à domicile€: la nouvelle donne
Président de lA’NTADIR, Maison du poumon, Paris
2013 aura été l’année de tous les changements pour
l’assistance respiratoire à domicile (ARD). Jean-François Muir
revient sur ces mesures et leur impact sur les différents acteurs
de ce secteur : médecins, patients, prestataires…
A l’instigation du Comité économique des produits de santé
(CEPS), organisme interministériel placé sous l’autorité conjointe
des ministres chargés de la santé, de la Sécurité sociale et de
l’économie, et principalement chargé par la loi de fixer les prix
des médicaments et les tarifs des dispositifs médicaux à usage
individuel pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire
(AMO), trois textes modifiant en profondeur la prescription et la
mise en place chez le patient des différents modes d’ARD ont été
élaborés par un groupe d’experts, puis pour deux d’entre eux
publiés au Journal Officiel en 2013 (après plusieurs navettes entre
le ministère, les experts, les fabricants, les prestataires, les
associations de patients et les syndicats représentatifs). Le texte
instaurant la téléobservance de la pression positive continue (PPC)
dans le cadre du traitement du syndrome des apnées du sommeil (SAS)
(1), puis celui régissant les nouvelles règles de prescription de
l’oxygénothérapie au long cours à domicile (OLD)(2) (sous forme
d’avis de projet) ont été publiés ; la ventilation à domicile (VAD)
n’est pas en reste, puisque le texte la concernant est pratiquement
finalisé(3,4) et devrait être publié début 2014. S’ils ne modifient
pas les indications de ces différents traitements, bien définies
depuis de nombreuses années, ils introduisent et codifient pour la
PPC le contrôle de la téléobservance à grande échelle, et modifient
en profondeur pour l’OLD et la VAD le mode de prescription, le
choix des dispositifs et leur surveillance. De facto, ils vont
aussi de façon importante modifier l’organisation de la prestation
de l’ARD et le métier même de prestataire de santé à domicile
(PSAD).
La téléobservance de a pression positive continue (PPC)
Le texte récemment publié au J0(1), a fait initialement l’objet
d’un projet d’arrêté du ministère des Affaires Sociales et de la
Santé et du ministère de l’Economie et des Finances portant
modification des modalités d’inscription et de prise en charge de
la PPC appliquée au traitement du SAS et des prestations associées
(chapitre 1er du titre 1er de la liste des produits et prestations
remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de la Sécurité
sociale). Parallèlement au rappel des critères médicaux de
prescription qui ne sont pas modifiés, ce texte instaure la
télétransmission automatisée et obligatoire des données
d’observance produites par les dispositifs de PPC utilisés dans le
cadre du traitement du SAS.
Ce texte, très technique, précise de façon détaillée les
modalités de prise en charge de la PPC par l’AMO. Il définit
l’observance, les modalités de contrôle de la part des caisses, les
caractéristiques techniques des dispositifs permettant la
transmission automatique de l’observance pour le traitement du SAS
et les obligations du prestataire, le contenu de l’information
devant être délivrée aux patients et, le cas échéant, les mesures
d’accompagnement à mettre en place, ainsi que les relations entre
le fabricant du dispositif et le prestataire. L’élément novateur de
ce texte est donc bien la mise en place du contrôle automatique de
l’observance, alors que, jusqu’à présent, les données d’observance
étaient relevées par l’entremise d’une visite du PSAD chez le
patient. Ce texte instaure ainsi une télétransmission automatisée
quotidienne des données d’observance vers le PSAD, qui est
effective depuis le 1er octobre 2013, pour tout nouveau patient
équipé à domicile à partir de cette date. À partir du 1er janvier
2016, la téléobservance devra être installée chez tous les patients
sous PPC, ce qui devrait alors concerner près d’un million de
patients.
Les dispositifs utilisés
Dès que le CEPS a précisé ses intentions auprès des
professionnels de santé, s’est posé le problème du choix du
dispositif médical permettant d’assurer la télétransmission des
données de l’observance. Deux types d’appareils ont ainsi été
proposés (figure 1), d’une part les systèmes dits « fermés » (ou «
propriétaires ») ou des systèmes dits « ouverts » (ou « non
propriétaires »).
Figure 1. Systèmes de téléobservance
PPC.
• Les systèmes « fermés » s’adaptent uniquement sur les PPC du
fabricant qui le proposent déjà depuis plusieurs années aux
États-Unis. Ce dispositif a l’inconvénient de ne pas être toujours
compatible avec les ma chines d’ancienne génération, obligeant à
renouveler prématurément le parc de PPC. En parallèle, son choix
contraint le PSAD à choisir une marque plutôt qu’une autre (compte
tenu de la chaîne de télétransmission qu’il implique en aval,
c’est-à-dire le serveur, les logiciels correspondants et la
génération de la facturation), ce qui fige de ce fait, dans une
certaine mesure, le marché de la PPC.
La mise en place de la téléobservance
Depuis le 1er octobre 2013, quel que soit le dispositif de
téléobservance utilisé, les données d’observance sont transmises
automatiquement par voie hertzienne (puce GPRS : General packet
radio service ou carte SIM : Subscriber identity module) vers un
serveur protégé (labellisé ASIP) au prestataire qui le stocke et
les tient à disposition des caisses et des patients. L’observance
est appréciée par périodes de 28 jours consécutifs ; au cours d’une
telle période, le patient doit utiliser effectivement son appareil
de PPC pendant au moins 84 heures et avoir une utilisation réelle
d’au moins 3 heures/ 24 heures pendant au moins 20 jours.
Plusieurs forfaits ont été ainsi générés, correspondant aux
différentes périodes d’évaluation de l’observance chez un patient
donné (figure 2).
Figure 2. Forfaits associés à la
téléobservance.
La prise en charge par l’AMO est conditionnée au respect de
l’observance du patient à son traitement. Cette stadification donne
le temps au prestataire de mettre en place à chaque étape des
actions d’accompagnement afin de ménager au patient le maximum de
chance de devenir observant. Elle lui donne près de 8 mois pour
s’adapter à son traitement et devenir observant. Puisque, dans le
pire des cas, l’arrêt de la prise en charge par l’AMO n’intervient
qu’à la fin de la 29esemaine.
Lors de l’installation du dispositif de téléobservance
automatique, le prestataire n’est pas tenu de recueillir le
consentement du patient, mais doit l’informer par écrit du
dispositif mis en place et de l’envoi régulier de données
d’observance au prestataire, au prescripteur et à l’AMO. Le patient
est également informé de la possibilité d’avoir à tout moment les
données détaillées de son observance (articles 39 et 40 de la loi
Informatique et libertés du 6 janvier 1978), des critères
d’observance et des conséquences de son non respect sur la prise en
charge par l’AMO. L’information porte aussi sur la possibilité pour
le patient de bénéficier à sa demande et en lien, le cas échéant,
avec son médecin prescripteur et/ou son médecin traitant, d’actions
d’accompagnement relevant de l’éducation thérapeutique (article L.
1161-3 du code de la santé publique). Ainsi, aux visites à
domicile, actuellement réalisées tous les 6 mois, va se substituer
un contrôle continu par télétransmission de l’observance. Le texte
impose au PSAD de transmettre mensuellement les données
d’observance, accompagnées des données d’identification des
patients à l’AMO, lui permettant ainsi de vérifier l’exactitude du
forfait appliqué à la situation du patient et donc la facturation
qui en résulte.
Les aspects éthiques
Ce texte a suscité de la part des patients une crainte légitime
au regard de la liberté individuelle à l’origine d’un recours en
Conseil d’État et a depuis été suspendu. En parallèle, la CNIL a
pris acte de ce que l’information des personnes soit respectée. Le
texte précisant que le PSAD doit informer par écrit chaque patient
au domicile duquel il installe un dispositif permettant la
télétransmission quotidienne des données d’observance du traitement
par PPC (article 32 de la loi Informatique et libertés du 6 janvier
1978 modifiée). Par ailleurs, le droit d’accès des patients à leurs
données est prévu. Le texte a envisagé sur le plan technique des
solutions qui n’entravent pas les déplacements des patients et a
interdit la géolocalisation. Au total, le dispositif de
téléobservance, mis en place par la CEPS depuis le 1er octobre
2013, apparaît surtout contraignant pour les prestataires qui ont
été dans l’obligation, en très peu de temps, de modifier en
profondeur leur organisation de surveillance à domicile, avec des
coûts induits importants et de choisir le système de téléobservance
le plus adapté à leur pratique. En contrepartie, la mise en place à
un niveau national d’un dispositif de télécontrôle de l’observance
d’une telle ampleur constitue une première à l’échelon
international et préfigure certains aspects de la médecine de
demain, et peut-être un début de solution aux déserts médicaux
actuels.
L’oxygénothérapie à domicile
Depuis le début des années 1980, à la suite de la publication
des deux grandes études anglosaxonnes sur l’oxygénothérapie au long
cours à domicile (OLD) qui montraient que chez les patients
porteurs d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
parvenus au stade de l’insuffisance respiratoire chronique (IRC)
hypoxique avec cœur pulmonaire chronique, une oxygénothérapie d’au
moins 15 heures/ 24 heures améliorait l’espérance de vie, L’OLD est
très largement prescrite à domicile selon des critères désormais
classiques, non seulement chez les BPCO, mais aussi par extension
aux autres étiologies d’IRC avec hypoxie chronique. Dès la fin des
années 1970, l’apparition, parallèlement à l’oxygène gazeux
comprimé classique, de l’oxygénothérapie liquide appliquée à
l’usage médical et des concentrateurs d’oxygène permettaient un
choix simple au prescripteur.
• Si le patient n’avait pas de possibilité de déambulation et ne
nécessitait que de faibles débits d’oxygène, le concentrateur était
l’option de choix avec une bouteille d’oxygène comprimé à la fois
de secours et permettant de courtes déambulations, le plus souvent
à l’intérieur du domicile. Si des débits d’oxygène importants
étaient nécessaires, seul l’oxygène liquide offrait alors une
solution technique valide.
• En cas de souhait de déambulation, l’oxygénothérapie liquide,
qui permettait, à partir d’un réservoir fixe, le remplissage d’un
dispositif portatif que le patient pouvait utiliser dans sa
déambulation quotidienne et lors de déplacements de courte durée,
s’est rapidement imposée comme l’option la plus pratique pour le
patient par rapport aux bouteilles d’oxygène comprimé d’autonomie
moindre. Pendant plus de 30 ans, cette alternative a conduit à une
inflation des indications de l’oxygénothérapie liquide beaucoup
plus coûteuse, d’autant que nombre de patients n’utilisaient pas ou
insuffisamment les dispositifs portatifs en déambulation. C’est le
problème du coût croissant de l’oxygénothérapie qui a conduit la
CEPS à évaluer les solutions techniques nouvelles, apparues depuis
une petite dizaine d’années, avec, d’une part, les concentrateurs
transportables et portatifs (figure 3) et, d’autre part, les
concentrateurs compresseurs permettant de remplir à domicile en
toute sécurité des bouteilles d’oxygène comprimé à partir d’un
compresseur couplé à un extracteur d’oxygène (figure 4).
Figure 3. Concentrateurs portatifs. 
Enfin, les progrès technologiques ayant fait apparaître sur le
marché des concentrateurs à haut débit, il était dès lors possible
d’envisager leur utilisation chez des patients non déambulateurs
nécessitant des débits d’oxygène élevés(5).
L’avis de projet paru au JO le 29 octobre 2013(2) distingue
l’oxygénothérapie à long terme, dont les indications ne sont pas
modifiées sur un plan médical, et l’oxygénothérapie à court terme.
Par ailleurs, ce texte prévoit des forfaits par marque.
Figure 4. Concentrateurs remplisseurs.
L’oxygénothérapie à long terme à domicile (OLD)
Elle caractérise deux modes d’administration
d’oxygène :
• l’oxygénothérapie de longue durée quotidienne de plus de 15
heures/j, avec deux sous-chapitres selon qu’il n’y a pas de
déambulation ou que d’une part, la déambulation est de moins d’1
heure/j et, d’autre part, s’il y a déambulation de plus de 1
heure/j. La nouveauté est que les forfaits par marque sont déclinés
en parallèle selon le débit nécessaire pour corriger l’hypoxémie du
patient. Enfin, autre élément nouveau, les forfaits par marque sont
combinés pour certains d’entre eux, permettant d’associer,
par exemple, un concentrateur fixe et un concentrateur
portatif.
La fusion de ces différents modes de prescription (avec ou sans
déambulation) et des nécessités de débit (≤ à 5 l, entre 5 et 9 l
et > 9 l) permet d’établir un algorithme conciliant le rapport
coût/efficacité de chaque dispositif en fonction des indications
médicales (tableau).
• L’oxygénothérapie de déambulation exclusive Le texte codifie
l’administration d’oxygène exclusivement lors de la déambulation et
en dehors d’une oxygénothérapie de longue durée quotidienne.
Les indications retenues sont les IRC ne relevant pas de
l’oxygénothérapie de longue durée quotidienne et présentant une
désaturation à l’effort, ainsi que l’IRC des BPCO au cours des
séances de réhabilitation respiratoire. Un test de marche de 6
minutes doit confirmer la réalité de la désa turation en oxygène à
l’effort et sa correction par le dispositif d’oxygénothérapie
prescrit. Il est nécessaire de préciser, outre la source, le mode
d’administration en oxygène (pulsé ou non) et le débit nécessaire
permettant de contrôler la désaturation et d’améliorer le périmètre
de marche. Il est important de noter que la prescription d’une
oxygénothérapie à long terme, quelles qu’en soient les modalités,
tant en ce qui concerne la prescription initiale que le
renouvellement, ne peut être assurée que par un spécialiste
(pneumologue, médecin d’un Centre de ressources et de compétences
de la mucoviscidose, médecin d’un Centre de compétences de l’HTAP
ou un pédiatre ayant une expertise en insuffisance respiratoire
chronique de l’enfant).
L’oxygénothérapie à court terme
Elle est définie par l’administration d’oxygène pendant une
période maximale de 3 mois et concerne les cas d’insuffisance
respiratoire transitoire au décours d’une exacerbation ou d’un
épisode d’insuffisance respiratoire aiguë. Cette prescription à
court terme est possible par tout médecin.
Comme dans le texte antérieur, la prescription initiale est
d’une durée d’un mois, renouvelable deux fois. Au-delà de 3 mois de
traitement, un avis spécialisé doit être sollicité pour discuter
d’un éventuel passage à l’oxygénothérapie à long terme en fonction
des critères vus précédemment. La source d’oxygène utilisée peut
être un concentrateur fixe ou des bouteilles d’oxygène gazeux.
Prise en charge de la dyspnée chez les patients en soins palliatifs ou en fin de vie par oxygénothérapie
Une prestation d’oxygénothérapie permet dans certaines
situations le maintien du patient à domicile et utilise un
concentrateur fixe. La prescription initiale (durée de 3 mois,
renouvelable une fois après accord préalable) est du ressort de
tout médecin, mais le renouvellement relève d’un spécialiste
(pneumologue, oncologue, médecin d’une unité de soins
palliatifs).
Au total, ce texte modifie là encore en profondeur le mode de
prescription de l’oxygénothérapie au long cours à domicile, codifie
de façon plus détaillée l’oxygénothérapie de déambulation et
l’oxygénothérapie de courte durée. La nouveauté est donc
l’apparition des forfaits par marque et l’utilisation de toutes les
ressources technologiques permettant de répondre aux différentes
situations pathologiques, tant au repos qu’à l’effort. Le but est
manifestement de nature économique, avec un souhait clairement
affiché de réduire l’importance de l’oxygénothérapie liquide à 30 %
des prescriptions. L’aspect novateur de ce texte réside aussi dans
l’entrée en force des nouvelles sources d’oxygénothérapie, qu’il
s’agisse des extracteurs transportables et portatifs, des
extracteurs haut débit et des extracteurs remplisseurs.
La ventilation à domicile (VAD)
Un groupe d’experts a travaillé ces deux dernières années sur un
avant-projet de modification des procédures d’initialisation,
d’installation et de surveillance de la ventilation à domicile
(VAD), qui est en cours de révision par la HAS et devrait être
publié au cours du premier trimestre 2014.
Caractérisation des nouveaux forfaits
Si les indications de la ventilation à domicile ne sont pas
modifiées par rapport aux indications classiques, ce texte
redéfinit les modalités de la prestation de ventilation mécanique
selon, d’une part, le degré de dépendance du patient et le type de
respirateur utilisé et, d’autre part, selon l’âge et le poids du
patient.
• Selon le degré de dépendance et le type de respirateur sont
définis trois niveaux de prestation :
– le niveau 1caractérise une ventilation mécanique, dite simple,
de durée < 8 heures par 24 heures ;
– le niveau 2 concerne une ventilation mécanique utilisant un ventilateur muni d’alarme et, sur prescription médicale, de batteries, la durée de ventilation allant de 8 à 16 heures par 24 heures ;
– et le niveau 3 concernant une ventilation de plus de 16 heures ou une ventilation mécanique, type support de vie 24 heures/24, utilisant des respirateurs avec alarme et batteries.
– le niveau 2 concerne une ventilation mécanique utilisant un ventilateur muni d’alarme et, sur prescription médicale, de batteries, la durée de ventilation allant de 8 à 16 heures par 24 heures ;
– et le niveau 3 concernant une ventilation de plus de 16 heures ou une ventilation mécanique, type support de vie 24 heures/24, utilisant des respirateurs avec alarme et batteries.
• Selon l’âge et le poids des patients, sont distinguées la
ventilation de type pédiatrique et la ventilation de type adulte
(incluant adultes et adolescents). Les six forfaits correspondants
sont non cumulables et mutuellement exclusifs ; si la ventilation
est de type invasif avec trachéotomie, le forfait ventilation sera
associé à la prestation « trachéotomie sans ventilation ».
Chaque prestation de ventilation mécanique peut être associée à
une prestation de mobilisation thoracique ou d’aide à la toux, et
sur chaque prestation de ventilation mécanique pourra être associée
une prestation d’oxygénothérapie (oxygénothérapie à long ou court
terme, ou prise en charge de la dyspnée chez les patients en soins
palliatifs ou en fin de vie par oxygénothérapie) selon les
modalités techniques vues au chapitre précédent. Les patients
présentant un syndrome des apnées du sommeil obstructif ou central
(y compris la respiration de Cheyne-Stokes) sans hypercapnie
associée bénéficient d’une prise en charge spécifique et ne
relèvent pas de la prestation de ventilation mécanique.
Modalités de prescription d’une VAD
• Qualité du prescripteur La prescription initiale et le
renouvellement d’une ventilation mécanique doivent être réalisés «
sous réserve d’une formation à la ventilation mécanique à domicile
» par un pneumologue, un réanimateur, un pédiatre, un neurologue
(exerçant dans un centre de références ou un centre de compétences
des maladies neuromusculaires) ou un médecin spécialisé en médecine
physique ou réadaptation (exerçant dans un centre de références ou
un centre de compétences des maladies neuromusculaires). La durée
de prescription ne peut excéder un an pour un patient adulte et 6
mois en situation pédiatrique, et sera donc soumise à
renouvellement .
• Conditions de prescription et de suivi à domicile Elles vont
être modifiées de façon importante :
– pour le niveau 1, il est possible d’initier la ventilation
directement à domicile et non seulement en milieu hospitalier
;
– pour le niveau 2, le niveau 3 et en cas de ventilation invasive (trachéotomie), l’initiation ne pourra se faire qu’en milieu hospitalier. Sur un plan technique, il est par ailleurs demandé aux prestataires, non seulement dans le cas de la ventilation de niveau 1 mais également pour les deux autres niveaux de ventilation, de mettre en place une structure permettant de surveiller outre la classique observance la PCO2 transcutanée (figure 6) et l’oxymétrie à domicile, non seulement lors de l’initiation si la ventilation est réalisée directement à domicile, mais également dans le cadre du suivi. Ce monitoring est également obligatoire au 28e jour pour le niveau 1 et pour le niveau 2 et, pour le niveau 3, entre J8 et J15, puis à J28. Un formulaire type de prescription en cours de finalisation sera aussi proposé en annexe du texte définitif.
– pour le niveau 2, le niveau 3 et en cas de ventilation invasive (trachéotomie), l’initiation ne pourra se faire qu’en milieu hospitalier. Sur un plan technique, il est par ailleurs demandé aux prestataires, non seulement dans le cas de la ventilation de niveau 1 mais également pour les deux autres niveaux de ventilation, de mettre en place une structure permettant de surveiller outre la classique observance la PCO2 transcutanée (figure 6) et l’oxymétrie à domicile, non seulement lors de l’initiation si la ventilation est réalisée directement à domicile, mais également dans le cadre du suivi. Ce monitoring est également obligatoire au 28e jour pour le niveau 1 et pour le niveau 2 et, pour le niveau 3, entre J8 et J15, puis à J28. Un formulaire type de prescription en cours de finalisation sera aussi proposé en annexe du texte définitif.
Figure 6. Capnographie transcutanée.
Au total, dans l’attente du texte définitif les points
importants sont la création de trois niveaux de ventilation
correspondants bien évidemment à des niveaux croissants de gravité
du patient et la possibilité d’initiation de la ventilation
directement à domicile, qui supposera une infrastructure lourde
mise en place par le prestataire avec des techniciens formés et des
kinésithérapeutes ou à défaut une infirmière formée à la
ventilation à domicile. Par ailleurs, le monitoring entre en force
dans l’initiation et le suivi de la VAD, utilisant, d’une part, les
logiciels embarqués sur les respirateurs et, d’autre part,
l’oxymétrie et la PCO2 transcutanée qui deviennent obligatoires au
même titre que l’évaluation clinique, la surveillance technique et
le contrôle de l’observance.
Remerciements
L’auteur remercie M. D. Foret et M. D. Leclerc de la Fédération
ANTADIR qui lui ont fourni les tableaux comparatifs des matériels
et l’algorithme des forfaits de PPC.
Références
1. JO. Arrêté du 16 janvier 2013 et du 7 mai 2013.
2. JO. Arrêté du 29 octobre 2013.
3. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201304/comment_bien_prescrire_une_ventilation_mecanique_fiche_buts.pdf
4. JO du 4 décembre 2013. Avis de projet de modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la ventilation assistée.
5.Melloni B, ForetD, VealeD, CouillardA, MuirJF. Sources d’oxygène à domicile : techniques et matériels. Info Respiration 2013 ; 116 : 13-6.
2. JO. Arrêté du 29 octobre 2013.
3. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201304/comment_bien_prescrire_une_ventilation_mecanique_fiche_buts.pdf
4. JO du 4 décembre 2013. Avis de projet de modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la ventilation assistée.
5.Melloni B, ForetD, VealeD, CouillardA, MuirJF. Sources d’oxygène à domicile : techniques et matériels. Info Respiration 2013 ; 116 : 13-6.
No comments:
Post a Comment