Où la taille de la structure hospitalière influe sur le pronostic des cancers du pancréas

Il a été démontré que, pour être optimale, la prise en charge des cancers du pancréas (KP) devait se faire dans des centres « à débit important ». Ainsi, aux Pays-Bas, où environ 500 résections pancréatiques sont effectuées annuellement, elles n’ont plus lieu dans 40 centres différents comme naguère, mais sont, depuis 2005, concentrées dans 32 hôpitaux, ce qui a fait croître le taux d’opérabilité, le taux de survie à 2 ans, et baisser la mortalité postopératoire de 24 à 4 %. Les auteurs néerlandais ont souhaité actualiser ces chiffres, en consultant leur registre national du cancer.

Tous les cancers de la tête du pancréas diagnostiqués de 2000 à 2009 ont été répertoriés (âge, sexe, type histologique, stade, type de traitement).  Les hôpitaux ont été distingués en centres à faible débit (CFD < 10 duodénopancréatectomies céphaliques-DPC-/an), moyen débit (CMD 10 à 19 DPC/an) et débit important (CDI  > 20 DPC/an). La modification de politique de santé étant intervenue en 2005, on a comparé les périodes 2000-2004 (P1) et 2005-2009 (P2). Les critères de jugement ont été la mortalité opératoire (des 30 j) et la survie à long terme. Les patients ont été suivis jusqu’au 01/01/2011.

Sur plus de 11 000 KP diagnostiqués durant l’intervalle choisi, 1 465 (13,1 %) ont pu être réséqués, ce taux ayant augmenté significativement (de 10,7 % en P1 à 15,3 % en P2). Les patients opérés étaient plus jeunes que ceux pour lesquels la résection a été refusée, et leur tumeur était moins évoluée, mais on a opéré beaucoup plus (46 vs 33 %) de KP pT3 (c’est à dire atteignant un organe voisin),  en P2 qu’en P1 en recourant aussi  beaucoup plus au traitement multimodal (27 vs 6 %) pendant la 2ème période.

Entre P1 et P2, la proportion des malades traités dans des CDI est passée de 30 à 47 %, alors que les opérés en CFD suivaient une évolution inverse (de 55 à 18 %).

Certes, la survie moyenne (15 ou 16 mois) n’a guère progressé entre les 2 périodes ; la mortalité des 30 j postopératoires est de 4 % soit 3,1 % en CDI et 5,2% en CFD, ce qui est peu significatif ; en revanche la survie à 2 ans atteint 40 % pour les patients pris en charge en CDI vs 31 % en CFD (p = 0,04) avec une différence de survie (18 mois en CDI vs 16 mois en CFD), cette différence persistant après ajustement en fonction de la période de diagnostic, de l’âge, du sexe, du stade tumoral et du traitement adjuvant.

Au total, la centralisation dans des établissements d’excellence permet d’opérer des malades qui auraient été récusés ailleurs, prolonge la survie des patients qui y sont traités et doit donc être encouragée dans l’avenir.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence

Gooiker GA et coll. : Impact of centralization of pancreatic cancer surgery on resection rates and survival. Brit J Surg., 2014; 101: 1000-1005.