Fièvre et neutropénie en oncologie pédiatrique : une infection identifiée dans une minorité de cas

Fièvre et neutropénie (FN) compliquent fréquemment les traitements anticancéreux, mettant en jeu le pronostic vital. Le traitement est basé sur une antibiothérapie empirique guidée par des protocoles. L’identification des agents pathogènes, de leur sensibilité aux traitements et de l’évolution est capitale pour adapter ces protocoles. Mais ce n’est le cas, semble-t-il, que dans une minorité d’observations.
Une étude prospective suisse et allemande, impliquant 8 centres d’oncologie pédiatrique, a été réalisée sur la période 2004-2007. Elle a porté sur les patients de 1 à 18 ans, à l’exception de ceux soumis à une chimiothérapie médullaire immunosuppressive. La fièvre a été définie par une température axillaire ≥ 38°5 une fois ou ≥ 38° pendant au moins 2 heures et la neutropénie quand le compte était ≤ 0,5 G/L.
L’antibiothérapie IV à large spectre couvrait les Gram- et les Gram+ sauf  S aureus méthi-R, les staphylocoques coagulase négative (SC-) et les entérocoques. Dans les 24 heures suivantes, le traitement était éventuellement adapté pour couvrir les S aureus méthi-R, SC-, entérocoques et Gram- résistant,  en fonction des résultats cliniques et bactériologiques, en tenant compte des protocoles sur les bactériémies.

Au total, une infection définie par la microbiologie a été identifiée dans 95 cas sur 441 épisodes de FN (22 %) : bactériémie 67/441 (15 %), infection bactérienne focale 8 (1,8 %), virale 29 (6,6 %), fongique 5 (1,1 %). Les épisodes de FN de cause définie, en comparaison des non identifiés ont duré plus longtemps : médiane 5 jours (différence interquartile 3-8) contre 2 (DIQ 1-3 P<0,001). Les durées d’hospitalisation ont été plus prolongées : 10 jours (6-14) contre 5 (3-8, P<0,001), les antibiotiques administrés plus longtemps : 10 jours (7-14) contre 5 (4-7, P< 0,001) et les transferts en soins intensifs plus fréquents : 13/95 (14%) contre 7/346 (2 %, P<0,001). Le traitement empirique des 67 épisodes de bactériémie, selon le protocole, a été très efficace. Pour les 58 cas où un antibiogramme était disponible, l’efficacité clinique (56/58) était supérieure à l’efficacité microbiologique (45/58) définie par l’absence  d’une bactériémie après l’initiation de l’antibiothérapie. La principale cause était les hémocultures positives à SC-. Cependant, dans cette série, aucun cas de S aureus méthi-R, entérocoque résistant à la vancomycine ou de Gram- à β-lactamase de spectre étendu n’a été signalé.

En conclusion, un agent identifiable à l’origine des épisodes de FN est rarement trouvé. En sa présence, l’antibiothérapie probabiliste est efficace;

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence

Agyeman P et coll. : A prospective multicenter study of microbiologically defined infections in pediatric cancer patients with fever and neutropenia. Pediatr Infect Dis J., 2014; 33: e219-e228