Trachéotomie précoce ou tardive en réanimation, une nouvelle méta-analyse

Une proportion non négligeable (un tiers) des patients de réanimation nécessitant une ventilation mécanique invasive pendant plus de 48h seront secondairement trachéotomisés. Les avantages généralement  admis de la trachéotomie sont de sécuriser l’abord des voies respiratoires, d’améliorer le confort du patient et de rendre plus facile le sevrage de la ventilation mécanique. Cependant, le moment optimal pour la réalisation d'une trachéotomie reste une question débattue.


Une méta-analyse a comparé la différence de mortalité en cas de trachéotomie précoce par rapport à une trachéotomie tardive chez ces patients. Une recherche systématique a identifié les essais contrôlés randomisés dans les bases de données de la littérature médicale. La trachéotomie est définie comme précoce quand elle est effectuée durant la première semaine après l’intubation translaryngée et tardive quand elle est effectuée après une semaine d’intubation. Les critères de jugements principaux sont la mortalité toutes causes confondues pendant le séjour en unité de soins intensifs (USI) et l'incidence des pneumonies associées à la ventilation mécanique (PAVM).


L'analyse des 13 essais retrouvés (représentant 2 434 patients) a montré que la mortalité toutes causes confondues en USI est significativement plus faible en cas de trachéotomie précoce : odds ratio (OR) de 0,72, indice de confiance à 95 % (IC 95 %) de 0,53 à 0,98 ; p = 0,04. Ce résultat est confirmé si l’on prend en compte seulement les essais avec un faible risque de biais, soit 8 études et 1 934 patients : OR de 0,68, IC 95 % de 0,49 à 0,95, p = 0,02. Concernant la mortalité à un an, il n’y a pas de différence significative que la trachéotomie ait eu lieu de façon précoce ou tardive : risque relatif de 0,93, IC 95 % de 0,85 à 1,02, p = 0,14 sur 3 essais et 1 529 patients.


Les données sur l'incidence des PAVM sont disponibles pour 13 essais et 1 599 malades : le risque relatif apparaît significativement plus faible en cas de trachéotomie précoce : RR de 0,65, IC à 95 %
de 0,43 à 0,97; p = 0,03.
Le résultat positif principal de cette étude est longuement discuté par les auteurs car il contredit les conclusions des essais et méta-analyses précédents sur ce sujet. En effet, ces études ne montraient  pas de bénéfice en termes de survie de la trachéotomie précoce. De plus, au-delà des possibles différences liées aux finesses méthodologiques, il reste que le délai de réalisation de la trachéotomie ne semble pas changer grand-chose à la mortalité à long terme. Peut-être de quoi clore (temporairement) le débat...

Dr Béatrice Jourdain

Références

Siempos I etcoll: Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality of critically ill patients receiving mechanical ventilation : a systematic review and meta-analysis.
Lancet Respir Med., 2014 ; publication avancée en ligne le 27 juin.doi.org/10.1016/S2213-2600(14)70125-0