La mortalité postopératoire du cancer colorectal n’est peut-être pas le meilleur critère pour un palmarès des hôpitaux

La chirurgie du cancer colorectal (KCR) reste grevée d’une morbi-mortalité lourde, et ceci à conduit à classer les hôpitaux en fonction de ce critère. Les chirurgiens néerlandais ont accepté que soient connues les performances de chaque centre, …la « grande » presse s’est emparée de ces chiffres, et a publié des « palmarès » des bons et des mauvais hôpitaux. Or, un tel classement doit être soumis à une méthodologie sévère, car il peut avoir des conséquences sur la réputation du centre, mais aussi sur les certifications et les remboursements des caisses.
D’une part, il est évident que les populations de malades varient d’un hôpital à l’autre (âge, maladies associées, urgences) ; d’autre part, le facteur hasard ne peut être exclu, surtout quand le volume opératoire est faible, ce qui a été prouvé. Les auteurs ont cherché à démontrer l’impact de ces critères sur la mortalité postopératoire après chirurgie du KCR.
Ils ont déterminé les facteurs de risque de mortalité à partir des données recueillies auprès des 92 centres néerlandais pratiquant la chirurgie du KCR (âge, sexe, indice de masse corporelle, opération en urgence, résections associées, etc.), et pris comme critère de jugement la mortalité à J30. Ils ont établi 2 modèles, l’un fixe (MF) où chaque hôpital est inclus comme une variable en tenant compte ou non des ajustements en fonction des critères individuels, l’autre s’assurant du facteur hasard (MH), en fonction de l’hétérogénéité des hôpitaux (approche empirique), où les écarts diminuent d’autant que le nombre de cas est réduit (l’on peut quantifier la fluctuation des résultats dans les petits échantillons). Ils ont ainsi pu définir le classement attendu des hôpitaux, chiffré de 0 à 100 %. Le MH a pu donner une estimation de la variabilité entre hôpitaux, et le MF de celle à l’intérieur de chaque centre. On a ainsi pu comparer les différences « vraies » et celles liées au hasard.
Sur 25 591 cas opérés entre 2009 et 2011, la mortalité a varié de 0 à 8,8 % (moyenne 4,3 %). L’ajustement par MF a considérablement modifié le classement attendu, qui a encore un peu varié en fonction du MH, les centres à bas débit se rapprochant alors de la moyenne. Il en résulte qu’on peut considérer que 62 % de la variation de la mortalité postopératoire est liée au hasard !
Il faut donc interpréter avec prudence les palmarès de la presse non spécialisée, qui portent sur des chiffres non ajustés et se rappeler que le hasard joue un rôle majeur dans l’exposition des chiffres bruts.
Dr Jean-Fred Warlin

Références

Henneman D et coll. : Ranking and rankability of hospital postoperative mortality rates in colorectal cancer surgery. Ann Surg., 2014; 259: 844-849.