L’imagerie au premier plan pour l’évaluation préopératoire des tumeurs rétro-rectales

Selon l’origine des cellules qui les composent, les tumeurs rétro-rectales (TRR) sont classées en tumeurs congénitales, neurogènes, osseuses ou diverses. Leur allure peut être kystique, solide ou mixte. Ce travail a cherché à déterminer les examens préopératoires permettant d’arriver à un diagnostic précis.
Les 76 patients (50 femmes) de cette étude rétrospective (2002-2013) ont tous bénéficié d’une imagerie  par résonance magnétique (IRM) ou, si elle était contre-indiquée, d’un scanner.
L’IRM a permis de confirmer la TRR évoquée par le toucher rectal, de repérer le niveau de son pôle supérieur par rapport au sacrum, ses rapports avec les parois pelviennes, et notamment la grande échancrure sciatique,  l’intensité des signaux déterminant le caractère liquidien, graisseux ou solide de la TRR. En cas de suspicion de malignité, on a procédé à un scanner thoraco-abdominal. Enfin, on a eu recours, quand elle était possible, à la biopsie sous scanner par voie postérieure (les voies transrectales et transvaginales sont dangereuses) chez 22 sujets (29 %). Les sarcomes ostéogéniques, ou d’Ewing, les tumeurs récidivées ou métastatiques ont été exclues.

Les signes d’appel avaient été des douleurs lombosacrées ou pelviennes (39 %), des signes de compression (constipation, dysurie, pollakiurie) (28 %), des troubles sexuels, voire une anesthésie en selle, une extériorisation tumorale, une incontinence urinaire ou anale, mais 15 tumeurs (20 %) étaient asymptomatiques et découvertes fortuitement au cours d’interventions gynécologiques ou d’examens d’imagerie indiqués pour d’autres raisons.

L’imagerie a donné le diagnostic de TRR dans 100 % des cas, conduisant tous à une chirurgie première, par voie abdominale, périnéale ou mixte. Elle a permis de prévoir le caractère bénin ou malin dans 72 cas (95 %) et, chez les 4 autres (2 faux bénins, 2 faux malins), l’erreur n’a pas modifié la stratégie thérapeutique.
Ainsi l’imagerie a eu une sensibilité et une spécificité de 88 et 97 % pour reconnaître la nature bénigne ou non des TRR, vs 83 et 100 % pour la biopsie. 

Comparé avec le diagnostic histologique final, les taux d’exactitude ont été de 64/ 76, soit 84 % pour l’imagerie vs 19 sur 22 (86 %) pour la biopsie.

Les lésions bénignes (60) les plus fréquentes ont été  les kystes entéroïdes (hamartomes),  les schwannomes, les tumeurs malignes (16) les chordomes sacro-coccygiens. Les premières ont une dilection féminine et sont souvent latentes, les malignes affectent les 2 sexes et sont toujours symptomatiques.
L’imagerie suffit au diagnostic, et la biopsie n’a guère d’intérêt.

Dr Jean-Fred Warlin

Références

Sagar AJ et coll. : Preoperative assessment of retrorectal tumours
Br J Surgery 2014;101: 573-577.