Des données sur la néphrectomie partielle dans le cadre des cancers du rein métastasés

Près d’un quart des cancers du rein (KR) sont déjà métastasés (KRM) lors de leur découverte, et la survie à 5 ans n’est alors que de 12 %. Le traitement étalon au niveau de la tumeur primitive en est la néphrectomie partielle (NP), qui diminuerait l’immunosuppression induite par la tumeur, tout en préservant la fonction rénale, suivi par la prescription d’interleukine-2 et d’interféron-α, ces médicaments étant peu actifs sur la tumeur primitive.
Sur les 6 912 NP pratiquées entre 1996 et 2011 dans leur centre de Houston, les auteurs en ont identifié 33 (26 hommes) qui concernaient des KRM ; les malades étaient en règle en bon état général et sans pathologies associées majeures. Leur suivi moyen a été de 3 ans.
La créatinine préopératoire moyenne était discrètement augmentée (12 à 15 mg/l) et le débit de filtration glomérulaire franchement abaissé (53 ml/mn/1,73 m² par la méthode de Cockcroft pour une normale de 90). La plupart (29) des KR étaient des adénocarcinomes à cellules claires. Le temps d’ischémie moyen au cours de la NP a été de 40 mn. Tandis que 28 malades avaient des KR bilatéraux (dont 20 métachrones, à distance d’une néphrectomie pour KR), les 5 autres ayant soit un rein unique (3), soit une tumeur très petite (2).
Quant aux métastases, 2/3 étaient uniques et 1/3 multiples avant la NP, les 2 localisations les plus fréquentes étant la surrénale (39 %) et le poumon (33 %). La métastasectomie a pu être réalisée 22 fois, dont 11 en même temps que la NP. Trente et un malades ont reçu un traitement adjuvant chimio ou/et immunothérapique en pré (10) ou postopératoire (21).
Des complications postopératoires sont survenues chez 12 opérés. Une récidive locale est apparue avec un recul moyen de 10 mois chez 8 sujets (27 %) sans effet statistique sur la survie. Il y a eu 22 décès (67 %) avec un recul moyen de 27 mois après la NP, et notamment tous les KR sur rein unique et tous les KR bilatéraux avec métastases synchrones. Seuls ont survécu 11 porteurs de KRM bilatéraux métachrones dont 5 n’ont pas de  trace actuelle de cancer (recul de 7 ans). Les patients porteurs de KRM métachrones ont une survie globale de 61 mois vs 26 mois pour les autres ; de même les KR < 4 cm de diamètre ont une survie moyenne de 42 mois vs 28 mois pour les tumeurs plus grosses. 
Ces données doivent être prises en compte avant de décider d’une néphrectomie partielle devant un cancer métastatique du rein.
Dr Jean-Fred Warlin

Références

Babaian KN et coll. : Partial nephrectomy in the setting of metastatic renal cell carcinoma. J Urol., 2014; 192: 36-42.