Antalgiques et insuffisance hépatique : comment faire ?

(Bosilkovska M et al. Douleur Analg. 2013 Dec; 26(4): 209-17) 

En pratique courante, le choix et la gestion des antalgiques chez des patients présentant une insuffisance hépatique (IH) sont complexes et peuvent souvent devenir de vraies difficultés. L'article présenté ici est une revue de la littérature sur ce sujet qui n'a pas fait l'objet de recommandation consensuelle et qui entraine une grande disparité dans l'utilisation des antalgiques. Ceci a des conséquences sur l'efficacité et le soulagement des patients souvent sous-traités. Plusieurs phénomènes entrainent des modifications pharmacocinétiques : les shunts proto-systémiques lors de cirrhoses qui augmentent la biodisponibilité orale ; l'hypoalbuminémie, qui occasionne une augmentation de la fraction libre des médicaments et donc modifie le volume de distribution ; la modification du métabolisme par atteinte des fonctions des cytochromes P450. La fonction rénale est souvent également altérée et nécessite une surveillance supplémentaire. 

Quel antalgique choisir, à quelles posologies et quelles surveillances en pratique ? 

Au vu des résultats des quelques études disponibles, le paracétamol semble pouvoir être utilisé aux doses journalières de 2 g en surveillant attentivement la fonction hépatique. 

Les AINS doivent être utilisés avec prudence, avec des posologies diminuées en cas d'IH modérée et évités en cas d'IH sévère.

 Concernant les opioïdes, la codéine n'est pas un choix judicieux (car c'est sa transformation hépatique en morphine qui la rend efficace). 

L'efficacité du tramadol peut être altérée (car lui aussi est métabolisé dans le foie avec un métabolite actif), et ses prises doivent être diminuées et/ou espacées pour éviter une accumulation et l'apparition d'un syndrome sérotoninergique (SS). 

Concernant l'oxycodone, la morphine, l'hydromorphone ou le fentanyl, il en est de même (mis à part le risque de SS). 

En résumé, une attention supplémentaire chez les patients IH est indispensable, de plus, du fait des polypathologies, nous devons tenir compte de la fonction rénale, des interactions médicamenteuses, etc. Souvent sous-traités et donc présentant des douleurs persistantes, ces patients peuvent bénéficier de doses diminuées, en espaçant les prises et en surveillant de près la fonction hépatique. Des études prospectives seraient intéressantes pour réaliser de vraies recommandations.
http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11724-013-0359-3