Ischémie silencieuse du diabétique : le dépistage systématique en question

L’ischémie myocardique est parfois diagnostiquée tardivement chez le diabétique. Elle est souvent silencieuse et son dépistage systématique a longtemps été recommandé. Il est toutefois depuis quelques années l’objet de débats soutenus au sein de la communauté internationale. Les recommandations françaises et européennes ont peu varié depuis une dizaine d’années, alors que les recommandations américaines ne préconisent plus, depuis 2010, que le dépistage des sujets symptomatiques ou ayant des anomalies à l’ECG. Cette révision de la position américaine est justifiée par la publication des résultats de l’étude DIAD en 2009, confirmés en 2011 par ceux de l’étude DYNAMIT, qui ne montraient aucun bénéfice du dépistage en termes de pronostic cardio-vasculaire à moyen terme. D’autant que 2 études antérieures, COURAGE et BARI 2D, révélaient que la revascularisation coronaire percutanée ne montrait pas un grand avantage sur la mortalité par rapport à un traitement médical bien conduit chez les patients présentant une coronaropathie stable.

Une équipe marocaine apporte sa contribution au débat en réalisant une étude prospective sur des patients diabétiques asymptomatiques, sélectionnés pour le dépistage de l’ischémie silencieuse selon les recommandations françaises de la SFC/ALFEDIAM 2004. Les patients chez qui le dépistage met en évidence une ischémie myocardique bénéficient d’une coronarographie.
Au total, 28 patients de 60 ans d’âge moyen, diabétiques (de type 2 pour la presque totalité d’entre eux), hypertendus et dyslipidémiques, ont été inclus dans l’étude. Une ischémie myocardique silencieuse a été dépistée chez 32 % des sujets et seulement 7 % d’entre eux devront subir une revascularisation chirurgicale. En revanche, le dépistage sera à l’origine d’une intensification du traitement chez 18 % d’entre eux.
Sans remettre en cause le dépistage de l’ischémie myocardique, les auteurs de cette étude estiment qu’il doit prioritairement viser à évaluer la nécessité d’une intensification du traitement pour corriger les facteurs de risque cardio-vasculaire, plutôt que de poser l’indication d’une coronarographie ou d’une angioplastie coronaire. Ce dépistage ne doit toutefois pas négliger pour autant le repérage des patients à risque élevé d’atteinte coronaire qui pourraient bénéficier d’une revascularisation.
Dr Roseline Péluchon

Références

Moumen A et coll. : Faut-il encore dépister l’ischémie myocardique silencieuse chez le patient diabétique?
31ème Congrès de la Société Française d’Endocrinologie (Lyon): 5-8 novembre 2014.