Les bêtabloquants topiques au secours                         des plaies chroniques

Cinq observations sont rapportées de patients, la plupart âgés, qui présentent des plaies d’insuffisance veineuse chronique et réfractaires aux traitements topiques et à la contention élastique bien conduite. Chez ces 5 patients, un traitement par un bétabloquant (timolol) topique est utilisé avec application d’1 goutte de la préparation ophtalmologique sur la plaie ulcéreuse (à des intervalles de 2 cm), ce traitement étant répété de façon quotidienne pendant 4 à 8 semaines.

Ces  plaies vont guérir totalement chez 3 patients et la diminution de taille de la plaie sera notable mais incomplète chez les 2 autres.

On sait depuis longtemps que les bêtabloquants sont des promoteurs de l’angiogénèse dans les modèles animaux et que la migration fibroblastique est également favorisée par ces molécules.

Ce médicament utilisé dans une série « anecdotique » mériterait donc d’être testé à plus grande échelle dans la promotion de la cicatrisation de plaies réfractaires d’origine vasculaire.

Dr Patrice Plantin

Références

Braun LR et coll. : Topical timolol for recalcitrants woonds. JAMA Dermatol., 2013; 149: 1400-2

Affaire Vincent Lambert : 

une ordonnance qui modifie profondément les repères de la loi Léonetti

 

Vincent Morel, 

président de la SFAP

Paris, le jeudi 30 janvier 2014  –
 L’impatience commençait à prendre la couleur de l’angoisse. Bientôt quinze jours que le tribunal administratif de Châlons-en-Champagne avait rendu sa décision concernant le cas de Vincent Lambert, tétraplégique en état de conscience minimale depuis cinq ans. Quinze jours que la justice avait affirmé que l’alimentation et l’hydratation de ce patient ne pouvaient être considérés comme des traitements le maintenant artificiellement en vie et être ainsi assimilés à de l’acharnement thérapeutique. Quinze jours qu’elle avait refusé que la décision collégiale prise par l’équipe de soins palliatifs du CHU de Reims de le « laisser mourir » ne soit appliquée. La famille déchirée de Vincent Lambert vivait depuis lors une attente insupportable : un recours serait-il formé devant le Conseil d’Etat ? Des déclarations du ministre de la Santé sur ce dossier, du mutisme du CHU on comprit rapidement qu’il était souhaité que le choix final, tragique, revienne à son épouse. Face au silence de cette dernière, les proches de Vincent Lambert favorables  à la décision de l’hôpital s’inquiétaient que le Conseil d’Etat ne soit finalement jamais saisi. Partout en France, les médecins exerçant dans les services de soins palliatifs partageaient la même inquiétude : pour eux la consultation des hauts magistrats s’impose en effet, tant l’ordonnance du tribunal de Châlons-en-Champagne remet totalement en question l’interprétation faite de la loi Léonetti sur la fin de vie depuis dix ans. Finalement, mardi 28 janvier, Rachel Lambert est sortie de son silence et a annoncé qu’un recours serait déposé, tandis que le 29 janvier le CHU indiquait qu’il la rejoignait dans cette action. Quelques jours avant que le Conseil d’Etat ne rende sa décision, le docteur Vincent Morel, président de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs revient sur les raisons de l’extrême nécessité de cette « clarification ».

Par le Dr Vincent Morel
Président de la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs
Le législateur par la loi du 22 avril 2005 sur « les droits des malades et la fin de vie », dite loi Léonetti, a assigné un cadre légal pour les décisions d'arrêt et de limitation de traitements.
S’il ne définit pas ce qu’il est juste de faire dans chacune des situations singulières vécues par les patients, les familles et les équipes de soins, il confirme certains repères (interdiction pour un médecin de donner la mort ; refus absolu de l’obstination déraisonnable) et impose aux équipes soignantes un processus identifié de délibération collective.
Lorsque le patient ne peut exprimer directement sa volonté, la décision de suspendre ou ne pas entreprendre un traitement relève de la responsabilité médicale. Le médecin doit néanmoins, avant de prendre sa décision, s’assurer de deux éléments fondamentaux : il doit vérifier que la situation du patient relève bien d'une obstination déraisonnable et rechercher également ce qu’aurait pu dire ou écrire le patient sur la situation présente.
C'est sur ces deux éléments que le tribunal de Châlons-en-Champagne apporte une analyse qui modifie profondément les repères sur lesquels pouvaient s’appuyer jusqu'à présent les médecins.

La définition d’un traitement maintenant artificiellement la vie en question

Pour qu’il y ait obstination déraisonnable il faut selon la loi d’avril 2005 que les traitements « apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. »

Le tribunal considère que Vincent Lambert est en « état de conscience minimale plus, impliquant la persistance d'une perception émotionnelle et l'existence de possibles réactions à son environnement ». Mais alors même qu'il confirme que la nutrition et l'hydratation artificielles par voie entérale consistent des traitements, il considère néanmoins que dès lors que ces traitements « peuvent avoir pour effet la conservation d’un certain lien relationnel, ils n'ont pas pour objet de maintenir le patient artificiellement en vie ».

Le tribunal considère ensuite que le caractère inutile ou disproportionné n’est pas caractérisé car : « le centre hospitalier universitaire de Reims n’a fait valoir aucune contrainte ou souffrance qui seraient engendrées par le traitement ». Le tribunal affirme alors que la loi Léonetti ne peut pas s’appliquer, non pas parce que Vincent Lambert serait handicapé ou pas en fin de vie, mais tout simplement parce que l’obstination déraisonnable n’a pas été caractérisée.

Qu'est ce qu'une obstination déraisonnable ?

Pour le moins, on peut considérer que le tribunal établit une jurisprudence de la définition de l'obstination déraisonnable alors même que la loi Léonetti laissait aux médecins, après le respect de la procédure collégiale, la possibilité d'approcher, en fonction de chacune des situations, la définition la plus juste possible de l'obstination déraisonnable. Si cette définition de l'obstination déraisonnable est confirmée, elle modifiera considérablement nos pratiques actuelles et nous incitera à poursuivre tout traitement à partir du moment où il pourra avoir « pour effet la conservation d’un certain lien relationnel ». Agir ainsi, conduira à un risque croissant d’acharnement thérapeutique et ira à l'encontre même des souhaits de nos concitoyens.

Quand la justice semble nier la possibilité de directive anticipée (en tout cas non écrite)

Dans son ordonnance, le tribunal analyse également l’expression de la volonté de Vincent Lambert. Lorsqu'une personne n’est pas en capacité de s'exprimer et qu'elle n'a désigné ni personne de confiance ni écrit ces directives anticipées, la loi Léonetti demande à l'équipe médicale de consulter la famille et/ou à défaut les proches pour essayer d'approcher au mieux le souhait exprimé par le patient. En l’espèce, le tribunal considère que l’épouse de Vincent Lambert n’a pas pu apporter la preuve des dires de son mari car son éventuelle expression n’est « pas datée avec précision » et « émanait d’une personne valide qui n’était pas confrontée aux conséquences immédiates de son souhait et ne se trouvait pas dans le contexte d’une manifestation formelle d’une volonté expresse ». La loi Léonetti nous demande de tout faire pour approcher avec la plus grande justesse l’avis possible de la personne malade. Par définition les avis recherchés ne peuvent êtres qu’oraux et la loi Léonetti ne nous demande pas de les caractériser avec précision (par exemple date et circonstances). Autre évidence, personne ne peut vivre une situation avant qu’elle ne survienne. Cet élément est une réserve constitutive de toute expression anticipée de la volonté (qu’elle soit écrite ou orale). Comme médecins nous en avons parfaitement conscience, car elle traverse tous les échanges que nous avons avec nos patients lorsque nous envisageons la conduite à tenir en cas d’évolution d’une maladie. Pour autant, s’il faut bien sûr en tenir compte, cette réserve ne saurait délégitimer la parole d’un patient. Pour les personnes qui ne peuvent plus s’exprimer et qui n’ont pas de personne de confiance ou écrit de directives anticipées, la recherche d’une intime conviction est donc le cœur de la démarche de la loi Léonetti et nous permet de prendre les décisions les plus appropriées.

En apportant une définition juridique et non pas médicale de l’obstination déraisonnable, en limitant la portée de l’avis exprimé par le patient, l’ordonnance du tribunal administratif bouleverse considérablement les repères de la loi Léonetti qui depuis plus de 10 ans maintenant nous permet de trouver la solution la plus humaine à des situations médicales toujours dramatiques. 

C’est la raison pour laquelle il est indispensable qu’un éclaircissement par le Conseil d’Etat soit apporté au risque de voir resurgir l’acharnement thérapeutique pourtant clairement refusé par nos concitoyens.

Symptom cluster, healthcare use and mortality in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease

1. Soo Kyung Park PhD, RN Assistant Professor^1,*,
2. Janet L Larson PhD, RN Professor²

Journal of Clinical Nursing

Keywords:

• chronic obstructive pulmonary disease;
• healthcare use;
• mortality;
• National Emphysema Treatment Trial;
• symptoms

Aims and objectives

To examine how subgroups of patients with chronic obstructive pulmonary disease, identified by ratings of symptoms (dyspnoea, anxiety, depression and fatigue), affect healthcare use and mortality.

Background

People with chronic obstructive pulmonary disease often experience multiple symptoms. The importance of multiple symptoms and symptom clusters has received increased attention. However, little is known about symptom clusters and their effect on healthcare use and mortality in this population.

Design

Descriptive cross-sectional study.

Methods

This secondary data analysis used data from the National Emphysema Treatment Trial. Participants (n = 597) had severe chronic obstructive pulmonary disease. Descriptive and inferential statistics were used to analyse the data that were drawn from structured interviews, questionnaires and clinical measures.

Results

Three subgroup clusters emerged based on four symptom ratings. Mean age, proportion with higher education, proportion using oxygen, disease severity, exercise capacity and quality of life differed significantly between subgroups. Participants with high levels of symptoms used healthcare services more and were more likely to have died at the five-year follow-up than those with low levels of symptoms. Symptom cluster subgroups had more significant relationship with mortality than single symptoms.

Conclusion

Patients with high levels of symptoms require greater clinical attention.

Relevance to clinical practice

Understanding subgroups of patients, based on symptom ratings and their adverse effect on outcomes, may enable healthcare providers to assess multiple symptoms and identify subgroups of patients at risk of increased healthcare use and mortality. Targeting modifiable symptoms within the cluster may be more beneficial than focusing on a single symptom for certain health-related outcome.

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Le coût économique du cancer dans les pays de l’Union européenne

  Par Morgan Rouprêt (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, APHP)
Article commenté :
Economic burden of cancer across the European Union: a population-based cost analysis.
Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Sullivan R.
Lancet Oncol. 2013 ; 14(12):1165-74

Une étude intéressante a été publiée récemment dans le Lancet Oncology concernant l’impact médico-économique des cancers dans les pays de l’Union européenne. Au moment où le monde occidental connaît une crise économique sans précédent, cela n’est pas sans répercussion sur les politiques de santé, quels que soient les systèmes de santé mis en place dans chacun des Etats du continent européen.

Le but de cette étude était d’estimer plus spécifiquement l’impact économique de la prise en charge du cancer du poumon, du cancer colorectal et du cancer de la prostate attribuable en 2009 à chacune de ces tumeurs dans le coût global du cancer. L’idée étant de proposer aux lecteurs une meilleure compréhension de la prise en charge de ces maladies et d’améliorer ainsi les politiques de santé publique.
Les auteurs ont donc analysé les coûts réels constatés à partir des sources nationales en utilisant une méthode identique pour chacun des Etats (statistiques nationales et internationales). Les critères évalués étaient ceux des coûts : liés aux soins (transports, en hospitalisation, en ambulatoire, urgence…), liés à la perte de productivité (décès précoce par cancer, perte de revenus, perte d’emploi définitif, arrêt de travail) et informels (loisirs…).
 
Ainsi le coût global dans les 27 pays européens, tout cancer confondu, a été en 2009 de 126 milliards d’euros avec la répartition suivante : 

- soins (51 milliards d’€), 

-perte de productivité (52 milliards d’€) et

- informels (23 milliards d’€).

 

 La variation d’un pays à l’autre était conséquente avec aux deux extrêmes : 16€/hab. en Bulgarie à 184€/hab. au Luxembourg. La France était 9^ème avec 102€/hab. dépensé.
 

L’hospitalisation des malades représentait un poste important de dépense avec 56% des coûts liés aux soins en UE mais avec une variation conséquente en fonction des pays. Le cancer de la prostate a coûté 8 milliards d’€ en 2009 soit 7% des dépenses contre 15 milliards d’€ pour le sein (12%) et 13 milliards d’€ pour le colorectal (10%). En comparaison, en 2008 aux Etats-Unis d’Amérique, le coût du cancer avait été de 157 milliards d’€ sans considérer les coûts liés à la perte de productivité.
 
Ces chiffres astronomiques sont édifiants car les sommes engagées sont conséquentes et vont croissantes en fonction du degré de développement médical de chaque nation. Au Royaume-Uni, en Belgique, les politiques de santé sont désormais orientées vers une « rentabilité acceptable » des molécules et des coûts du cancer en introduisant des indices comme le QALY. Cet indice évalue le rapport entre le coût du traitement du cancer et son apport en termes de qualité et d’espérance de vie. Si cet indice est jugé défavorable, c’est-à-dire si le traitement est trop onéreux pour la société au regard du bénéfice qu’il est susceptible de procurer, alors il n’est pas remboursé.

NEW UN REPORT IDENTIFIES UNMET NEED FOR PALLIATIVE CARE WORLDWIDE

NEW UN REPORT IDENTIFIES UNMET NEED FOR PALLIATIVE CARE WORLDWIDE New York, Jan 28 2014  1:00PM Only 1 in 10 people who need medical care to relieve the pain, symptoms and stress of serious illness is currently receiving it, according to a new United Nations report, which calls on countries to include palliative care as an essential component to their health systems. The <"http://www.thewpca.org/resources/global-atlas-of-palliative-care/  ">“Global Atlas of palliative care at the end of life,” published jointly by the UN World Health Organization (WHO) and the Worldwide Palliative Care Alliance (WPCA), is the first tool to map the need for, and availability of, palliative care globally as well as to identify the barriers to this important element of patient and family care. “Palliative care is more than just pain relief. It includes addressing the physical, psychosocial and emotional suffering of patients with serious advanced illnesses and supporting family members providing care to a loved one,” WHO stated in a <"http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/palliative-care-20140128/en/index.html">news release. According to the agency, about one third of those needing palliative care suffer from cancer. Others have progressive illnesses affecting their heart, lung, liver, kidney, brain, or chronic, life-threatening diseases including HIV and drug-resistant tuberculosis. It is estimated that every year more than 20 million patients need palliative care at the end of life. Some 6 per cent of these are children. The number of people requiring this care rises to at least 40 million if all those that could benefit from palliative care at an earlier stage of their illness are included. Hospice and palliative care often encompasses some support to family members, which would more than double care needs. “The Atlas shows that the great majority of the global need of end-of-life care is associated with non-communicable diseases such as cancer, heart disease, stroke and lung diseases,” said Oleg Chestnov, WHO Assistant Director-General for Non-communicable Diseases and Mental Health. “While we strengthen efforts to reduce the burden of the biggest killers in the world today, we must also alleviate the suffering of those with progressive illness who do not respond to curative treatment,” Dr. Chestnov stated. In 2011, approximately 3 million patients received palliative care, the vast majority at the end of their life. Although most palliative care is provided in high-income countries, almost 80 per cent of the global need for palliative care is in low- and middle-income countries. Only 20 countries worldwide have palliative care well integrated into their health-care systems. Briefing reporters in Geneva on the report, WHO Senior Adviser Maria Cecilia Sepulveda Bermedo noted a lack of policy supporting palliative care as well as a lack of knowledge that such care is available. “This is a very important topic that has been neglected for many, many years,” Dr. Sepulveda said, adding that often patients and family members do not know that they can access palliative care. In addition, healthcare professionals do not know that they can integrate the practice of palliative care in their clinical work. There is the issue of lack of access to medicines, particularly opiates, the main medicine used for pain relief. The Atlas calls on all countries to include palliative care as an essential component to every modern health-care system in their moves towards universal health coverage. This means addressing barriers such as lack of policies, of resources and of knowledge of health-care professionals and members of the public about the benefits of palliative care. “Our efforts to expand palliative care need to focus on bringing relief of suffering and the benefits of palliative care to those with the least resources,” noted David Praill, Co-Chair of the WPCA. “This will take courage and creativity as we learn from each other how to integrate palliative care into existing but very limited health-care systems.” It is expected that the 67th World Health Assembly, the decision-making body of WHO, will discuss the subject at its annual session in Geneva in May. Jan 28 2014  1:00PM ________________ Source:For more details go to UN News Centre at http://www.un.org/news Copyright mediaforfreedom.com Posted on: 2014-01-28 00:00:00

Relieving Pain and Suffering for Millions

In this undated photo made available by Scott Anger & Bob Sacha for the Open Society Foundations, in Cherkasy, Ukraine, Nadezhda Zhukovsky, 50, kisses her sleeping son Vlad, who died of brain cancer last year at age 27, before going to the local pharmacy

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Joe DeCapua

Last updated on: January 29, 2014 10:57 AM

Millions of people around the world with serious illnesses do not get palliative care. That is, medical care that could relieve their pain and suffering. It’s estimated that 80 percent of those in need of palliative care are in low and middle income countries.

• Listen to De Capua report on palliative care

Only about one in ten people who need palliative care are getting it. That’s according to a new publication from the World Health Organization and the Worldwide Palliative Care Alliance.

“Palliative care is whole person care for individuals and families that are facing life threatening illness. Those are illnesses that we don’t expect the patient to recover from. Palliative care is provided by a team of professionals – both healthcare and psychosocial professionals – who support the patient and family through the time when the illness is serious and the symptoms need managing. Palliative care mainly focuses on relief of pain, shortness of breath and other significant symptoms of serious illness,” said Dr. Stephen Connor , a senior fellow with the alliance.

The new document is called the Global Atlas of Palliative Care at the End of Life.

Connor said, “It’s a publication that attempts to paint a picture of what the needs are for palliative care – what the barriers are to palliative care development – what palliative care currently exists – what are the resources that we have to draw on to develop palliative care – and then what is the way forward? It’s an advocacy document.”

He said that about 40 million people each year need palliative care – 20 million of those at the end of life

The atlas reports about one-third of those who need it have cancer. Others, it said, have progressive illnesses affecting the heart, lungs, liver, kidney and brain. HIV and drug-resistant tuberculosis are included.

“Palliative care is, we believe, a human right. And when people are suffering -- and the means to relieve that suffering is available -- we feel it must be provided to relieve the suffering of millions of people each year,” he said.

It’s important, he said, that such care include the families of those who are sick.

“Sometimes we need to care for the family in order for them to provide care to the person that they love. And we also know that when someone has a bad experience when they’re seriously ill – and then at the end of life – it has effects on the family that are far reaching in the bereavement period. Many times people will have difficult adjustments and it’ll affect their ability to work or function.”
The Global Atlas of Palliative Care calls on all countries to make it part of their healthcare systems. Doing so, it says, can reduce costs because patients actually spend less time in the hospital and more time at home.

Countries are also called on to provide essential medications to relieve pain, including oral morphine, and to have specialists available.

Connor said, “It’s sometimes not so much a matter of having to create a new a new health service, but adapt the existing health service.”

The atlas can be downloaded at the websites of the World Health Organization and the Worldwide Palliative Care Alliance.

Global Atlas of Palliative Care at the End of Life

Published jointly by the World Health Organization and the Worldwide Palliative Care Alliance, the Atlas is the first document to map the need for and availability of palliative care globally.
Using maps, graphs and case studies, and drawing on a wealth of resources, the Atlas addresses the following questions:

• What is palliative care?

• Why is palliative care a human rights issue?
• What are the main diseases requiring palliative care?
• What is the need for palliative care?
• What are the barriers to palliative care?
• Where is palliative care currently available?
• What are the models of palliative care worldwide?
• What resources are devoted to palliative care?
• What is the way forward?

This important document shines a light on the need for palliative care globally, and is an excellent tool to advocate for the inclusion of palliative care in the global, regional and national health agendas.

Download the atlas

Download a PDF of the Global Atlas of Palliative Care at the End of Life.

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• Template press release: modify for your own circumstances and forward to your media contacts.
• Flyer: ideal for distributing at conferences or inserting into mailings.
• Communications Toolkit: Includes key messaging, communications ideas and social media suggestions.
• Posters: two versions available.

If you would like to have the flyer or posters professionally printed, please email us and we will send you the press ready files.

Copyright © 2014 Worldwide Palliative Care Alliance. All Rights Reserved. (Company Limited by Guarantee, Registered in England and Wales No 6735120, Registered Charity No 1127569)

Characterization and diagnostic evaluation of chronic polyneuropathies induced by oxaliplatin and docetaxel comparing skin biopsy to quantitative sensory testing and nerve conduction studies

1. T. Krøigård^1,*,
2. H. D. Schrøder²,
3. C. Qvortrup³,
4. L. Eckhoff³,
5. P. Pfeiffer³,
6. D. Gaist¹,
7. S. H. Sindrup¹

Article first published online: 25 JAN 2014

DOI: 10.1111/ene.12353

© 2014 The Author(s) European Journal of Neurology © 2014 EFNS

Issue

European Journal of Neurology

Keywords:

• CIPN ;
• docetaxel;
• nerve conduction studies;
• oxaliplatin;
• quantitative sensory testing;
• skin biopsy

Background and purpose

Chemotherapy-induced peripheral neuropathy negatively affects the quality of life for many patients treated with oxaliplatin or docetaxel for gastrointestinal cancer or breast cancer. Symptoms can persist long after treatment and often include neuropathic pain. Our objective was to characterize the neuropathies with regard to symptoms, neurological signs and objective evidence of damage to the structure and function of the peripheral nerves. Furthermore, the diagnostic values of skin biopsy, quantitative sensory testing (QST) and nerve conduction studies (NCS) were compared.

Methods

Patients complaining of neuropathy symptoms at least 3 months after completion of treatment with oxaliplatin (n = 20) or docetaxel (n = 20) were recruited from the Department of Oncology or using hospital records. Neuropathy scores were determined along with the intraepidermal nerve fibre density in skin biopsies from the proximal and distal parts of the leg, QST and NCS.

Results

Clinically only sensory functions were affected. In general, neuropathy scores were higher in the oxaliplatin-treated group. Both sensory and motor fibres were affected in the NCS, showing predominantly signs of axonal damage. Mechanical detection threshold was most often affected in the QST. NCS, QTS and skin biopsy were abnormal in 11, 13 and 17 and 7, 11 and 15 of the oxaliplatin-treated patients and docetaxel-treated patients, respectively.

Conclusions

Chemotherapy-induced peripheral neuropathy after oxaliplatin or docetaxel treatment is a clinically sensory, axonal neuropathy affecting only small nerve fibres in some patients. NCS are often normal, whereas QST and skin biopsy have a higher diagnostic sensitivity.

Exploring the contribution of psychosocial factors to fatigue in patients with advanced incurable cancer

1. Marlies E. W. J. Peters^1,*,
2. Martine M. Goedendorp^2,3,
3. Stans A. H. H. V. M. Verhagen¹,
4. Winette T. A. van der Graaf¹,
5. Gijs Bleijenberg²

• Advanced Cancer;
• Oncology;
• Fatigue;
• Perpetuating Factors;
• Psychosocial Factors

Abstract

Objective

Fatigue is the most frequently occurring and distressing symptom in patients with advanced cancer, caused by multiple factors. Neither a specific histological diagnosis of malignancy nor the type of anticancer treatment seem to be strongly related to fatigue, which support the idea that other factors may play a role. This study investigated to what extent the model of fatigue-perpetuating factors that is known for cancer survivors was applicable for patients with advanced cancer.

Methods

Patients on active treatment for various incurable cancers were asked to complete the:
- Checklist Individual Strength, 
- Subscale fatigue severity and physical activity,
- the Acceptance scale of the Illness Cognition Questionnaire, 
- the Hospital Anxiety and Depression Scale, 
- the Fatigue Catastrophizing Scale, 
- the Symptom Checklist subscale sleep, 
- the van Sonderen Social Support List-Discrepancies.

Results

The questionnaires were filled in by 137 patients. Inappropriate coping, fear of progression, fatigue catastrophizing, discrepancies in social support, depressive mood, self reported physical activity, and sleeping problems were all related to fatigue severity in univariate analyses, of which the latter two were significant in a multivariate linear regression analysis.

Conclusion

This study tested fatigue-perpetuating factors known to be of relevance in cancer survivors, for their relation with fatigue severity in palliative patients. 
We demonstrated that these factors were also relevant for patients on palliative treatment. 

On the basis of our results, we suggest clinicians confronted with palliative patients with serious fatigue to address sleeping problems and promote physical activity. 
In case of persistent fatigue, personalized cognitive behavioral therapy can be considered.

 Copyright © 2014 John Wiley & Sons, Ltd.

Dépistage du cancer colorectal : enfin des tests immunologiques en 2015 !

Paris, le mercredi 29 janvier 2014 –

 Refusant de s’en tenir au peu d’échos récoltés par leurs précédents appels, les gastro-entérologues ont eu raison de se mobiliser une nouvelle fois. Leur communiqué du 15 janvier 2014 appelant au remplacement rapide du test au gaïac (Hémocult) actuellement utilisé dans le cadre du dépistage du cancer colorectal par un test immunologique pourrait avoir été entendu. 

Les spécialistes avaient notamment insisté pour que l’appel d’offre en vue d’acheter les tests soit lancé avant la fin du mois de janvier. C’est chose faite : hier le ministère de la Santé a annoncé que cette procédure venait d’être initiée au niveau européen. Si un calendrier de transition du test au gaïac vers le test immunologique, comme souhaité par la Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE) n’est pas précisément établi, le ministère estime que la nouvelle méthode devrait être disponible avant la fin de l’année.

Une année pour rien

L’avenue de Ségur estime encore que ce changement attendu depuis plusieurs années et promis pour 2013 contribuera à faire progresser le taux de participation au programme de dépistage, qui ne dépasse pas aujourd’hui 32 % (soit bien en deçà de l’objectif de participation initiale de 45 à 50 %). 

Pour 2014, cependant, il faudra encore s’en tenir à des scores décevants puisque le test au gaïac restera la seule méthode disponible au mois de mars, traditionnellement dédié au dépistage du cancer colorectal. Il est même à redouter que la participation soit plus faible encore que les années précédentes, une partie des Français ciblés par la campagne pouvant préférer attendre l’année prochaine.

Les autres retards français

Il est regrettable comme l’ont déploré à de nombreuses reprises les gastro-entérologues que la France connaisse un tel retard, alors que la supériorité de la méthode immunologique est signalée depuis le début des années 2000… soit avant même que le programme de dépistage ne soit généralisé à la France entière. On notera cependant comme l’avaient évoqué au printemps dernier pour le JIM le professeur Jean-Christophe Saurin (secrétaire général de la SFNGE), le professeur Robert Benamouzig (membre du conseil d’administration de la SNFGE) et le docteur Bruno Richard-Molard président de la Société française d’endoscopie digestive (SFED)  que le passage au test immunologique ne constitue par l’unique retard français dans le domaine de la lutte contre le cancer colorectal. Ces spécialistes avaient ainsi observé des lacunes concernant la surveillance des populations à haut risque ainsi qu’un trop faible soutien à la recherche par rapport à d’autres pays européens.

Aurélie Haroche

Chimiothérapie de maintenance par PEMETREXED : 

résultats finaux

 

  Par Jean-Louis Pujol (CHU de Montpellier et Laboratoire Epsylon EA 4556)
Article commenté :
PARAMOUNT: Final Overall Survival Results of the Phase III Study of Maintenance Pemetrexed Versus Placebo Immediately After Induction Treatment With Pemetrexed Plus Cisplatin for Advanced Nonsquamous Non–Small-Cell Lung Cancer
Paz-Ares LG, de Marinis F, Dediu M et al.
J Clin Oncol. 2013 ; 31(23):2895-902.


Aujourd’hui, nous distinguons deux types de maintenance :

(1) la maintenance par substitution : dans cette approche le traitement d’induction une fois terminé, est substitué par l’administration d’un seul médicament pour une durée pouvant aller jusqu’à la progression de la maladie ou la survenue d’effets indésirables nuisant à la qualité de vie,
et (2) la maintenance dite de continuation consistant à poursuivre l’administration d’une des deux drogues du doublet de chimiothérapie au-delà du traitement d’induction : l’étude citée en référence a établi l’intérêt du PEMETREXED au-delà d’une chimiothérapie d’induction de quatre cycles de type CISPLATINE – PEMETREXED.
 
Un total de 539 patients, en réponse partielle ou stable à l’issue du traitement d’induction, ont été randomisés entre la maintenance par le PEMETREXED ou son placebo. Les résultats rapportés sont matures comme le montre un recul médian de deux ans.
 

 

Le résultat-clef est le suivant : les patients randomisés dans le groupe PEMETREXED ont bénéficié d’un allongement de trois mois de leur survie globale avec une médiane de survie de 13,9 mois contre 11 mois dans le groupe placebo. La réduction du risque de décès est de 22% et s’avère statistiquement significative.
Le traitement délivré lors de la progression de la maladie était laissé à la libre appréciation de l’investigateur. Cette libéralité ne semble pas avoir entraîné de déséquilibre d’accès à une deuxième ligne, le DOCETAXEL et l’ERLOTINIB, deux médicaments ayant une autorisation des autorités dans cette indication, ayant été les drogues majoritairement utilisées. Soixante-dix pour cent des patients ont eu accès à un traitement de deuxième ligne.
Fait d’importance, le bénéfice de survie est observé de façon similaire chez les patients bénéficiant d’une réponse à l’issue de l’induction comme chez ceux pour lesquels seule une stabilité de la maladie était observée.
 
Cet article vient compléter d’autres résultats déjà connus de cette étude : la maintenance de continuation par le PEMETREXED permettrait un bénéfice en termes de survie sans progression (4 mois versus 2 mois, soit une réduction du risque de progression de 38%) sans pour autant nuire à la qualité de vie (Lancet Oncol, 2012 ;13 : 247-255 ; J Thorac Oncol, 2012 ;7:1713-21).

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Deuxième ligne, CBNPC : le nindetanib en adjonction au docétaxel allonge la survie sans progression

 

  Par Jean-Louis Pujol (CHU de Montpellier et Laboratoire Epsylon EA 4556)
Article commenté :
Docetaxel plus nintedanib versus docetaxel plus placebo in patients with previously treated non-small-cell lung cancer (LUME-Lung 1): a phase 3, double-blind, randomized controlled trial
Reck M, Kaiser R, Mellemgaard A et al.
Lancet Oncol. 2014 Jan 8.


Le nindetanib est un agent antiangionétique oral susceptible d’inhiber les récepteurs 1 à 3 du VEGF, le récepteur du FGF et les récepteurs α et β du PDGF. Il est également anti-RET.
 

Ce médicament est un bon candidat à des associations avec les drogues de chimiothérapie car il n’interagit pas avec le CYP450. Or lors de la progression après une première ligne, le traitement des cancers non à petites cellules reste soumis à un choix restreint de molécules (docétaxel, erlotinib et pemetrexed) ; aucun doublet n'est à ce jour recommandé.

L’étude randomisée publiée ici a évalué l’adjonction du nindetanib au docétaxel. Un peu plus de 650 patients ont été randomisés entre le groupe nindetanib ou le groupe placebo. Les critères de stratifications étaient le PS, l’histologie (épidermoïde versus non-épidermoïde), le prétraitement par le bévacizumab ou non, et la présence de métastases cérébrales.
La survie sans progression, critère de jugement principal, pour cette raison mesuré par un panel indépendant, était significativement plus longue dans le groupe nindétanib (3,4 mois) en comparaison avec le groupe placebo (2,7 mois) ; les patients recevant le nindétanib bénéficiaient ainsi d’une réduction du risque de progression de 21% (HR : 0,79 ; p = 0,001).
La survie globale ne différait pas significativement entre les deux groupes (10,1 et 9,1 mois pour les groupes nindétanib et placebo respectivement ; HR : 0,95 ; p = 0,27). Les taux de réponse ne différaient pas entre les deux groupes.
 
Si l’analyse de la survie globale est restreinte aux seuls patients qui avaient un adénocarcinome et dont la progression était précoce (moins de 9 mois après l’initiation de la première ligne de traitement), alors apparaît une différence bénéficiant aux patients randomisés dans le bras nindétanib.

Commentaire n’engageant que moi : ce dernier critère a beau être décrit comme pré-spécifié par l’analyse, on comprend mal pourquoi il est dit dans le chapitre décrivant les statistiques qu’il a été établi après la première analyse de la survie sans progression.
En fait, ce sous-groupe (adénocarcinome ayant progressé avant le neuvième mois) apparaît comme le seul dont la survie sans progression diffère des autres sur le forest plot. L’appartenance des patients à ce sous-groupe ne faisant pas partie des critères de stratification (voir plus haut), son analyse séparée telle que rapportée ici ne peut affirmer l’amélioration de la survie globale ; elle permet cependant de construire une hypothèse pour une autre étude.
Même un lecteur convaincu par cette analyse de sous-groupe ne pourrait utiliser cette donnée, car il n’est pas recommandé de faire varier les propositions thérapeutiques de deuxième ligne en fonction du caractère précoce ou retardé de la progression pour les cancers non à petites cellules.
 
Les résultats de qualité de vie et d’analyse détaillée de la toxicité sont en attente d’une autre publication annoncée. Par contre, il n’y a pas eu et il n’y aura pas d’analyse de biomarqueurs.

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Résection « en bloc » des cancers pulmonaires intéressant le rachis

  Par Jean-Louis Pujol (CHU de Montpellier et Laboratoire Epsylon EA 4556)
Article commenté :
Long-Term Outcome after En Bloc Resection of Non–Small-Cell Lung Cancer Invading the Pulmonary Sulcus and Spine
Collaud S, Waddell TK, Yasufuku K et al.
J Thorac Oncol. 2013 ; 8(12):1538-44.

Il fut un temps où l’envahissement du corps vertébral, tel celui parfois observé dans les formes évoluées des tumeurs de Pancoast, était synonyme d’inrésécabilité. Pour ces infortunés patients, la chimio-radiothérapie avait une intention essentiellement palliative.

Le traitement des patients « T4 par atteinte vertébrale » a été repensé après le succès d’intervention d’hémivertébrectomie, voire de vertébrectomie suivie d’implantation de matériel prothétique.

L’étude présentée ici ne fait que rapporter une expérience d’un traitement tri-modal : une chimiothérapie de type cisplatine – etoposide était associée à une radiothérapie ; puis les malades ont bénéficié d’une résection « en bloc », c’est-à-dire sans dissection ni fragmentation de l’exérèse osseuse attenante.
L’inclusion des 48 patients s’étale sur 12 années. Cette étude, ou plus exactement cette série, est entachée d’un certain nombre de biais : une sélection très restrictive des patients provoque une évidente surestimation des résultats.
Il est cependant possible de rappeler plusieurs faits importants : l’approche proposée ici est faisable. Elle n’est possible que si le statut ganglionnaire négatif est vérifié par médiastinoscopie lors de la prise en charge initiale. Le traitement tri-modal ainsi proposé permet un taux important de réponses complètes vérifiées par l’histologie de la pièce opératoire (de l’ordre de 30-40%). Le taux de résection élevé explique une survie à 3 ans des plus optimiste (autour de 60%).
 
Malgré ses défauts, cette étude nous rappelle de ne pas réfuter a priori les patients présentant « un T4 par atteinte vertébrale » mais de proposer un traitement tri-modal si, par ailleurs, le statut ganglionnaire est négatif et les conditions physiologiques compatibles avec une prise en charge complexe.

Relieving existential suffering through palliative sedation: discussion of an uneasy practice.

Bruce A, Boston P.

J Adv Nurs. 2011 Dec;67(12):2732-40.

Abstract

AIM:

This article presents a discussion of the use of palliative sedation in response to intractable (not responsive to treatment) existential suffering.

BACKGROUND:

Patients suffering from a terminal illness are often faced with severe symptoms at the end of life. Although palliative sedation is sometimes used when no other options are effective in relieving unbearable pain or suffering, its use in response to intractable existential suffering in terminal illness remains controversial.

DATA SOURCES:

A literature search was conducted for published articles addressing the use of palliative sedation between 1996 and 2009 using established databases.

DISCUSSION:

Palliative sedation remains an uneasy practice. The debates have centred on ethical issues surrounding decisions to use sedation and on separating the intent of palliative sedation (relief of intolerable symptoms) from the intent of euthanasia (hastening death). There is lack of consensus in defining existential suffering. Consequently, there is limited understanding of how decisions are being made when using palliative sedation to treat intractable existential suffering.

CONCLUSIONS:

Given the confusion and uncertainty about ethical and clinical justifications for palliative sedation in treating existential suffering, we argue that a better understanding of the controversies and decision-making process is needed. Greater understanding is required to prevent palliative sedation from becoming a substitute for intensive treatment of this kind of suffering.

© 2011 Blackwell Publishing Ltd.

Controlled sedation for refractory symptoms                                       in dying patients.

Mercadante S, Intravaia G, Villari P, Ferrera P, David F, Casuccio A.

J Pain Symptom Manage. 2009 May;37(5):771-9. 

Abstract

Terminally ill cancer patients near the end of life may experience intolerable suffering refractory to palliative treatment. Although sedation is considered to be an effective treatment when aggressive efforts fail to provide relief in terminally ill patients, it remains controversial. 

The aim of this study was to assess the need and effectiveness of sedation in dying patients with intractable symptoms, and the thoughts of relatives regarding sedation. A prospective cohort study was performed on a consecutive sample of dying patients admitted to an acute pain relief and palliative care unit within a cancer center. Indications for sedation, opioid and midazolam doses, level of delirium and sedation, nutrition, hydration, rattle, inability to cough and swallow, pharyngeal aspiration, duration of sedation and survival, and use of anticholinergics or other drugs were recorded. Family members were interviewed. 

Forty-two of 77 dying patients were sedated, and had a longer survival than those who were not sedated (P=0.003). Prevalent indications for sedation were dyspnea and/or delirium. 

Twelve patients began with an intermediate sedation, and 38 patients started with definitive sedation. 

The median sedation duration was 22 hours.

 Opioid doses did not change during sedation. 

 Agitated delirium significantly decreased with increasing doses of midazolam, whereas the capacity to communicate concomitantly decreased. 

 Interviewed relatives were actively involved in the process of end-of-life care, and the decision to sedate, and the efficacy of sedation, were considered appropriate by almost all relatives. 

Controlled sedation is successful in dying patients with untreatable symptoms, did not hasten death, and yielded satisfactory results for relatives. This study also points to the importance of palliative care and the experience of professionals skilled in both symptom control and end-of-life care.

Palliative sedation: a review of the research literature.

Claessens P, Menten J, Schotsmans P, Broeckaert B.

J Pain Symptom Manage. 2008 Sep;36(3):310-33.

Abstract

The overall aim of this paper is to systematically review the following important aspects of palliative sedation: prevalence, indications, survival, medication, food and fluid intake, decision making, attitudes of physicians, family experiences, and efficacy and safety. 

A thorough search of different databases was conducted for pertinent research articles published from 1966 to June 2007. The following keywords were used: end of life, sedation, terminal sedation, palliative sedation, refractory symptoms, and palliative care. Language of the articles was limited to English, French, German, and Dutch.

 Papers reporting solely on the sedatives used in palliative care, without explicitly reporting the prevalence or intensity of sedation, and papers not reporting on primary research (such as reviews or theoretical articles) were excluded. Methodological quality was assessed according to the criteria of Hawker et al. (2002). The search yielded 130 articles, 33.8% of which were peer-reviewed empirical research studies. Thirty-three research papers and one thesis were included in this systematic review. 

This review reveals that there still are many inconsistencies with regard to the prevalence, the effect of sedation, food and fluid intake, the possible life-shortening effect, and the decision-making process. 

Further research to clarify all of this should be based on multicenter, prospective, longitudinal, and international studies that use a uniform definition of palliative sedation, and valid and reliable instruments. Only through such research will it be possible to resolve some of the important ethical issues related to palliative sedation.

Comment in

• Re: Palliative sedation: the need for a descriptive definition. [J Pain Symptom Manage. 2009]
• "Palliative" and not "terminal" sedation. [J Pain Symptom Manage. 2009]

Palliative sedation at home in the Netherlands:                  a nationwide survey among nurses.

Brinkkemper T, Klinkenberg M, Deliens L, Eliel M, Rietjens JA, Zuurmond WW, Perez RS.

J Adv Nurs. 2011 Aug;67(8):1719-28. 

Abstract

AIM:

This paper is a report of a nationwide study conducted to assess experiences of nurses involved in palliative sedation at home after introduction of a physicians' guideline for palliative sedation.

BACKGROUND:

Most studies investigating the practice of palliative sedation focus on physicians' practices and attitudes. However, little is known about experiences and attitudes of nurses.

METHODS:

A web-based structured questionnaire was offered to 387 nurses providing medical technical care in 2007, assessing their experiences concerning decision-making, treatment policy and communication, focussing on the last patient receiving palliative sedation.

RESULTS:

The questionnaire was filled out by 201 nurses (response rate 52%). The majority of respondents agreed with the indication for palliative sedation. However, 21% reported to have refused carrying out a palliative sedation in the preceding year. The general practitioner was not present at the start of palliative sedation in a third of the cases, but was available when needed. The sedation was considered insufficiently effective by 42% of the respondents. According to a third of the respondents, the level of sedation was not related to the required level of symptom relief nor were changes in dosage based on the severity of symptoms.

CONCLUSION:

Although the guideline for palliative sedation appears to be followed adequately in the majority of cases with respect to indication for palliative sedation and reportage. 

The survey findings revealed shortcomings in medication policy, communication, medical control over the start and continued monitoring of palliative sedation.

© 2011 The Authors. Journal of Advanced Nursing © 2011 Blackwell Publishing Ltd.