Overdoses d’opiacées :

 la naloxone intranasale pourrait être utilisée par tous !

Un kit de délivrance de naloxone [Narcan] par voie intra nasale fait désormais partie de l’équipement des secouristes de premier niveau, mais aussi des sapeurs-pompiers et des policiers dans de nombreux états aux USA. La naloxone  est un excellent antidote pour les surdosages en opiacés, de plus la voie nasale est à moindre risque et très efficace. L’usage détourné des antalgiques de la famille des opiacés parce qu’ils sont à la fois faciles d’accès et bon marché a été partiellement la raison d’une augmentation de surdosages mortels. D’une façon très pragmatique devant le problème de santé publique posé par l’accroissement du nombre des décès par overdose d’opiacés constaté par le CDC d’Atlanta, les autorités sanitaires des différents états des USA ont agréé les protocoles permettant aux intervenants de premier recours d’administrer l’antidote car ils arrivent sur les lieux avant les équipes spécialisées des services d’urgence pré hospitaliers (EMS). Le gouvernement fédéral a également implanté des programmes pour améliorer les traitements, l’éducation et la prévention aux addictions par les opiacés.

La naloxone, est un antagoniste compétitif des opiacés qui agit en déplaçant de leurs sites actifs les molécules d’opiacés. Cet antidote est principalement utilisé pour contrer les détresses et arrêts respiratoires par overdose d’opiacés et éviter ainsi les arrêts cardiaques. Elle permet aussi de diminuer les séquelles neurologiques liées à l’hypoxie ainsi que les rhabdomyolyses liées au coma prolongé et les inhalations pulmonaires.

L’utilisation par voie nasale présente l’avantage d’être à la fois très rapide d’action et d’éviter de recourir à la voie injectable avec le risque non négligeable de blessures par les aiguilles chez les soignants. Il existe une corrélation prouvée entre le risque d’hépatite B chez le personnel soignant et l’exposition aux piqûres d’aiguilles. Or les patients qui présentent une addiction aux opiacés ont statistiquement une plus grande probabilité d’avoir une maladie virale à transmission sanguine. Lors de l’administration intraveineuse de naloxone le risque de blessures par aiguille est encore augmenté chez des patients souvent agités.

Le dosage habituel de la naloxone par voie nasale est de 2 mg. L’utilisation d’un atomiseur augmente la surface nasale sur laquelle l’antidote est absorbé. La muqueuse nasale, en raison de nombreux plexus sanguins, permet une absorption rapide et une diffusion dans le système nerveux central. A contrario toute infection nasale avec écoulement ou épistaxis va diminuer l’absorption nasale de naloxone.

De nombreux programmes de santé publique

Dans de nombreuses villes, des programmes d’éducation au dépistage des overdoses aux opiacés ont été initiés avec utilisation de naloxone par voie nasale soit par les témoins en même temps que l’appel aux services de secours par le 911 ainsi que pour les secouristes, les sapeurs-pompiers et les policiers. Le département de santé publique de New-York a autorisé la délivrance de naloxone sur la base d’un protocole intégrant une fréquence respiratoire, la présence d’un myosis et d’une altération de la conscience ou une histoire de toxicomanie ou d’usage d’opiacés avec une trace d’injection récente. Après l’administration d’une première dose par voie nasale le patient doit être conduit dans un service d’urgence hospitalier en maintenant un traitement ; une deuxième dose par voie nasale peut être donnée après 10 minutes si la fréquence respiratoire reste en dessous de 10.

Les contre-indications de l’usage de la voie nasale sont l’arrêt cardiaque car l’absence de circulation empêche le transport de naloxone vers le système nerveux central, un traumatisme nasal, une épistaxis ou une obstruction nasale.

Dans le comté de Suffolk la police locale a été dotée de naloxone par voie nasale. En 2013, les secours ont enregistré 563 overdoses dont 184 ont bénéficié d’une administration de l’antidote par les officiers de police. A Boston, le département de Police a également mis en route un tel programme où  chaque patrouille préalablement formée est dotée de kits de naloxone.

Le but initial de ces programmes est bien sûr de diminuer le pourcentage de décès par overdose, mais secondairement on a remarqué que pour le patient ayant échappé à un surdosage, c’est l’occasion d’entrer dans un programme de réduction des addictions. Dix à 20 % des patients toxicomanes aux opiacés ont, après une overdose, une prise de conscience qui les incite à entrer dans une démarche de soins.
Le magazine américain « EMS World » a réalisé un sondage auprès des urgentistes sur ce traitement avec 93 % de réponses favorables pour les secouristes, pompiers et policiers et 83 % sont même favorables à la possibilité que les témoins ou les familles des toxicomanes puissent être dotés de naloxone par voie nasale.

La diffusion de cette thérapeutique a posé des problèmes éthiques en particulier avec l’usage du kit par les policiers et les usagers de drogues comme l’ont posé les programmes d’échanges de seringues. Les pouvoirs publics y ont réfléchi et adapté la loi en conséquence en considérant que l’objectif de santé publique était prioritaire.

Cette expérience américaine, peu connue en France, est en train de porter ses fruits. A l’heure où le débat sur les salles de « shoot » divise la classe politique, le public et les professionnels, on pourrait s’en inspirer et, peut-être, commencer par doter les premiers intervenants que sont le plus généralement les sapeurs-pompiers, de la possibilité de ce type de traitement en attendant l’arrivée de secours médicaux. On ose espérer qu’on ne prendra pas, en France, le même retard que celui qui a présidé à l’autorisation d’utiliser les défibrillateurs automatiques pour les non médecins.

Dr Francis Leroy

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