Contribution de la TEP-TDM à la stadification du cancer du sein de la femme jeune

La tomographie à émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM) est de plus en plus largement utilisée en oncologie, mais ses indications varient d’un cancer à l’autre …et d’un pays à l’autre. Son intégration dans les stratégies thérapeutiques peut se faire à différents niveaux : stadification, bilan d’extension, réponse au traitement, surveillance à long terme ou encore détection des récidives symptomatiques ou non. Le radiotraceur le plus utilisé reste de loin le désoxyglucose marqué par le fluor 18, autrement dit le 18F-FDG, dans toutes les indications reconnues. Pour ce qui est du cancer du sein, le recours à la 18F-FDG-TEP ne saurait être systématique. Sur le plan de la stadification précise, l’examen est réservé aux formes cliniques évoluées, en général un stade III ou au-delà et, dans les autres formes, c’est la classification TNM qui prévaut. Ces recommandations restrictives valent pour les Etats-Unis, mais tendent à s’assouplir dans certains pays d’Europe.

C’est ainsi que pour les cancers du sein asymptomatiques de la femme jeune, qui sont réputés pour leur caractère agressif, la FDG-TEP-TDM mériterait d’être utilisée dans leur stadification. La détection de métastases précoces et silencieuses pourrait avoir un impact majeur sur leur prise en charge thérapeutique. Cette attitude déjà adoptée dans certains pays, dont la France, est confortée par les résultats d’une étude de cohorte rétrospective étatsunienne, dans laquelle ont été incluses 134 femmes âgées de moins de 40 ans, atteintes d’un cancer du sein asymptomatique. L’existence de métastases symptomatiques ou non, accessibles à l’imagerie morphologique conventionnelle ou encore des antécédents de tumeur maligne figuraient parmi les principaux critères d’exclusion. La stadification initiale a reposé sur l’examen clinique, la mammographie, l’échographie et l’IRM mammaires. Du point de vue de la classification TNM, les stades I à IIIC étaient représentés au sein de cette cohorte. La FDG-TEP-TDM a complété ce bilan avant tout traitement, dans le but de déceler un envahissement ganglionnaire régional extra-axillaire infraclinique et des localisations secondaires à distance de la tumeur primitive.

Les résultats de la FDG-TEP-TDM ont conduit à la « requalifier » un stade III pour un stade IV chez 28 patientes (21 %). Des métastases ganglionnaires extra-axillaires infracliniques ont été décelées dans 15 cas (11 %) et des métastases systémiques dans 20 cas (15 %). Pour sept patientes (5 %) les localisations secondaires étaient à la fois ganglionnaires et systémiques asymptomatiques. L’examen a conduit à identifier un stade IV, alors que le bilan clinique initial concluait à un stade : (1) I  (1/20, 5 %) ; (2) IIA (2/44, 5 %) ; (3) IIB (8/47, 17 %) ; (4) IIIA (4/13, 31 %) ; (5) IIIB (4/8, 50 %) ; (6) IIIC (1/2, 50 %). Chez 20 patientes pour lesquelles un stade IV a ainsi été déterminé, le bien-fondé de cette nouvelle stadification a été confirmé sur le plan histologique. Par ailleurs, l’examen a permis de détecter 5 tumeurs malignes synchrones, principalement thyroïdiennes (n = 4), la cinquième étant rectale.

En bref, cette étude de cohorte rétrospective confirme, si besoin était, l’agressivité des cancers du sein de la femme jeune. 
La FDG-TEP-TDM a permis de détecter des métastases à distance de la tumeur primitive dans 17 % des cas de stade IIB, alors qu’il n’existait aucun symptôme d’alerte.
 Ces résultats plaident en faveur du recours à cette technique dans ces formes cliniques trompeuses. En effet, une stadification plus précise permet à l’évidence de changer la prise en charge thérapeutique, en réduisant le coût et la morbidité liés à des stratégies devenues inutiles. Il faut garder à l’esprit que cette attitude doit être réservée aux stades cliniques IIB et III de ces cancers.
Dr Philippe Tellier

Référence

Riedl CC et coll. : Retrospective Analysis of 18F-FDG PET/CT for Staging Asymptomatic Breast Cancer Patients Younger Than 40 Years. J Nucl Med 2014; 55: 1578-83.