Algies pelvipérinéales

 

 Eléments clés de la prise en charge des algies pelvipérinéales chroniques rebelles

Même s'il n'existe pas encore, à ce jour, de recommandations internationales de prise en charge consensuelles validées, certains éléments clés de la prise en charge actuelle des algies pelvipérinéales peuvent être soulignés.

Comme pour tous les syndromes douloureux, il est nécessaire d'effectuer un bilan lésionnel rigoureux (le plus souvent négatif), à la recherche de pathologies organiques régionales (infectieuses, tumorales, malformatives, lithiasiques...) pouvant faire l'objet d'un traitement spécifique.

Il faut également comprendre les mécanismes favorisants et d'entretien des algies pelvipérinéales, communs aux autres syndromes douloureux chroniques.

• Terrain favorisant : histoire de vie marquée par des événements traumatiques physiques et/ou psychologiques, notamment des abus sexuels (quatre fois plus que dans la population générale [Hu JC et al. 2007]), carences affectives précoces).
• Facteurs déclenchants : physiques, comme une intervention chirurgicale, ou psychologiques, comme un deuil, un divorce, un licenciement (Schaeffer AJ et al. 2002).
• Facteurs d'entretien : iatrogénie, examens complémentaires inutiles, gestes techniques ou chirurgicaux inappropriés et/ou répétitifs, nomadisme médical voire éléments contentieux.
• Fréquence des comorbidités douloureuses et psychologiques : syndromes douloureux abdomino-pelviens chroniques entre eux (syndrome de vessie douloureuse, syndrome de l'intestin irritable, névralgie pudendale, vestibulite vulvaire), syndrome fibromyalgique associé, antécédents de syndrome douloureux régional complexe (SDRC) ; troubles psychologiques : syndrome dépressif, anxiété organique (Clemens JQ et al. 2008).

Une démarche diagnostique est nécessaire et doit être basée sur une approche par symptômes, à partir de l'interrogatoire qui, lorsqu'il est bien conduit, peut être très contributif : la douleur prédomine souvent dans un territoire donné (périnéal notamment, mais aussi testiculaire ou pénien, urétral ou vésical) ; à partir de là, la douleur peut être attribuée à un territoire d'innervation d'origine thoraco-lombaire (sympathique participant à la sensibilité viscérale) ou à un territoire sacré (somatique, périnéal).

L'association de la douleur à des troubles fonctionnels urinaires, digestifs ou sexuels justifie un traitement associé et d'une coopération entre spécialistes des pathologies d'organe et algologues. Il faut aussi prendre en compte, au plan thérapeutique, des phénomènes d'hypersensibilisation centrale (communs à d'autres syndromes douloureux chroniques comme le SDRC ou la fibromyalgie), expliquant le caractère neuropathique des douleurs. Une approche pluridisciplinaire, médico-chirurgicale et psychologique des patients permet d'éviter le piège d'une approche exclusivement lésionnelle.

Une prise en charge pluridisciplinaire stratifiée est recommandée, nous la détaillerons le mois prochain. 

Hu JC et al. J Gen Intern Med. 2007 Nov; 22(11): 1532-7

Schaeffer AJ et al. J Urol. 2002 Aug; 168(2): 593-8

Clemens JQ et al. J Urol. 2008 Oct; 180(4): 1378-82
http://link.springer.com/article/10.1007/s11606-007-0341-y
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022534705646861
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022534708015644