Prévention en oncologie : revue exhaustive
16 septembre 2013
Vue d'ensemble
À bien des égards, le cancer est une maladie curable. Des estimations indiquent qu'approximativement la moitié de tous les cas de cancer, quels qu'ils soient, se développe à partir de facteurs de risque modifiés, ou bien peut être détectée à l'état de lésions précurseurs avant même le développement d'une maladie à potentiel métastatique.
La prévention du cancer peut s'intégrer à différents niveaux de la
maladie : la prévention primaire s'adresse à l'étiologie du cancer et
tentera d'éviter que la maladie n'apparaisse, la prévention secondaire
identifie la maladie avant le début des symptômes et la préserve de
toute extension, et la prévention tertiaire réduit les complications et
la progression de la maladie, une fois qu'elle est devenue
cliniquement identifiable.
Bien que le cancer ait distancé les pathologies cardiovasculaires
pour devenir la première cause de décès parmi les hommes et les femmes
de moins de 85 ans aux États-Unis ; et bien que le nombre de cancers
continue d'augmenter au sein d'une population grandissante et
vieillissante, l'âge moyen de décès pour cause de cancer aux États-Unis
a diminué.(2) De 2001 à 2006, la mortalité par cancer a diminué de plus
de 1,5 % par an.
L'incidence globale du cancer en général a également
diminué, selon une moyenne de 0,7 % par an de 1999 à 2006.(3)
Ce déclin
a été attribué à des stratégies de réduction du risque, à la détection
précoce des maladies et à l'amélioration des stratégies de traitement.
Compte tenu de ces points, nous nous attarderons sur les deux premiers
de ces facteurs, afin de résumer l'intérêt de la prévention en
oncologie.
Évaluation du risque
L'évaluation du risque pour un individu est un pas clé dans la prévention du cancer : les programmes d'évaluation du risque ont été développés dans de nombreux centres anticancéreux, afin d'identifier les individus à haut risque. Une revue des histoires médicales personnelles et familiales, des antécédents professionnels, et du mode de vie peuvent aider à identifier des facteurs de risque de cancer, modifiables comme la consommation de tabac ou l'exposition solaire, ou au contraire non modifiables (par exemple les histoires familiales de cancer, le sexe, l'ethnie, l'âge avancé, les statuts hormonaux). Les combinaisons de ces facteurs modifiables et non modifiables permettent ensuite de « classer » les individus en situation à haut risque de développer un cancer.
Les modèles de risque de cancer ont été développés pour permettre
de calculer un risque individuel pour un type spécifique de cancer. Un
des plus connus est le modèle de Gail, qui prédit le risque de cancer
du sein sur la base de l'âge, l'ethnie, l'âge d'apparition des
premières règles, l'âge de la première parturition, le nombre de parents
au premier degré atteints de cancer du sein, nombre de biopsies
mammaires, et présence ou absence d'hyperplasies atypiques sur les
biopsies mammaires.(4) Comme la plupart des modèles de risque de
cancer, le modèle de Gail présente ses limites : il n'inclut pas les
histoires de cancer de l'ovaire ou de cancer du sein chez les parents
au deuxième degré comme les tantes, cousines ou grands-parents. Ce
modèle peut aussi être moins précis dans la prédiction de cancer chez
les femmes qui ne sont pas de race blanche. De plus, ces modèles
devraient être sélectionnés et utilisés en fonction de l'individu qui
reste unique, afin d'évaluer un risque le plus précisément possible.
Approximativement 10 % des cancers apparaissent en raison de
prédispositions génétiques, comme des mutations au sein de gènes
oncogènes (par exemple BRCA1 et BRCA2). Un bon nombre de ces mutations
peut être identifié au travers de l'analyse d'un échantillon de sang ou
de tissu.
Actuellement, un test génétique est recommandé uniquement
chez les individus qui présentent une histoire familiale suggérant
l'héritage génétique d'un cancer.
Une étude de Reulen et al. a observé que les survivants d'un
cancer développé dans l'enfance ont un haut risque de développer une
autre tumeur primitive plus tard au cours de leur vie, avec un risque
particulier pour les néoplasies digestives et génito-urinaires après
l'âge de 40 ans.(5)
L'identification adéquate des individus susceptibles de bénéficier
des ces enquêtes génétiques mène à des résultats plus informatifs pour
tous les membres de la famille concernée. Dans la plupart des cas,
les individus qui ont eu un cancer pouvant correspondre à un modèle
héréditaire doivent être retenus pour réalisation d'un test génétique.
Si une mutation est identifiée chez celui-ci, d'autres membres de la
famille porteurs d'un risque peuvent ensuite être testés pour cette
mutation spécifique. L'analyse génétique devrait toujours être
précédée d'une consultation génétique très méticuleuse, autorisant un
suivi par la suite, une fois la détermination du statut génétique
mutationnel effectuée. L'identification d'une altération génétique peut
en effet modifier les recommandations en matière de dépistage, de
chimio-prévention, et de chirurgie prophylactique.
En plus du risque provenant de syndromes génétiques, il est estimé
qu'approximativement une autre proportion de cancers (15-20 %) est
d'origine familiale, et celle-ci pourrait être due à une faible
pénétrance de modifications génétiques ou bien à des facteurs
environnementaux partagés voire des habitudes comportementales. Les
autres cancers touchant la population générale sont à considérer comme
sporadiques
Facteurs de risque modifiables
Les facteurs de risque de cancer susceptibles d'être modifiés sont le tabagisme, l'exposition solaire, le régime alimentaire, l'exercice physique, les traitements hormonaux substitutifs (THS), les expositions professionnelles et environnementales, les expositions aux infections, et l'activité sexuelle.
1. Le tabagisme
Le tabagisme est responsable d'environ un tiers des décès par
cancer aux États Unis.(6) Parmi ceux-ci, le cancer du poumon est le
plus fréquent, mais les tumeurs hématologiques, celles de la tête et du
cou, de l'?sophage, du foie, du pancréas, de l'estomac,
du col utérin, du rein, du côlon et de la vessie sont aussi reliées au
tabagisme.(7) De nombreux composants chimiques sont présents dans le
tabac fumé, incluant au minimum 69 carcinogènes connus.(8) Les formes
de tabac non fumé ? gommes à mâcher au tabac et tabac à priser ?
contiennent au moins 28 carcinogènes.(9)
Le tabagisme est également à l'origine de formes de cancer plus
agressives. Par exemple, la consommation de tabac est associée à des
hauts grades et hauts stades de cancer de la prostate.(10,11) Le
tabagisme passif a été associé au cancer du poumon et des sinus chez
les individus non fumeurs.(12) De plus, des preuves considérables
témoignent que les formes de tabac non fumé et la consommation de
cigares ont aussi des conséquences létales, incluant les cancers du
poumon, du larynx, de l'?sophage et les cancers de l'oropharynx.(9)
La carcinogénèse provenant du tabagisme dépend de plusieurs
mécanismes, incluant la délivrance directe des carcinogènes aux tissus,
l'inflammation, et l'effondrement des barrières physiologiques.(13)
L'arrêt de la consommation de tabac a démontré une réduction de la
mortalité par cancer et celle également d'une autre origine. Les
bénéfices sur la santé commencent rapidement après l'arrêt et peuvent
être constatés même chez les fumeurs de longue date.(14) Pour les
anciens fumeurs sevrés depuis 10 ans, le risque de cancer du poumon
diminue de moitié par rapport aux fumeurs non sevrés. Ce risque diminue
jusqu'à moins de 10 % pour les fumeurs sevrés depuis 30 ans ou plus.
De plus, le risque de cancer de la bouche, de la gorge et de l'?sophage
réduit significativement 5 années après le sevrage, et le risque de
développer un cancer de la vessie ou du col utérin diminue également
après simplement quelques années d'abstinence.(15)
La plupart des individus ont besoin de plusieurs tentatives d'arrêt avant d'être capable de se sevrer définitivement. La dépendance au tabac est à la fois psychologique et biochimique. Des traitements médicamenteux sont disponibles pour traiter les aspects biochimiques, alors qu'il est vivement recommandé de faire appel à des supports sociaux et aux conseils spécialisés pour prendre en charge la composante psychologique.
La thérapie de substitution par la nicotine permet de délivrer cette molécule sans les autres composants carcinogènes du tabac, et peut être administrée sous la forme de patch, spray nasal, gommes à mâcher, pastille ou inhalateur. Des essais cliniques ont démontré que l'utilisation d'une substitution par nicotine double le taux de réussite de sevrage des fumeurs.(16,17)
La plupart des individus ont besoin de plusieurs tentatives d'arrêt avant d'être capable de se sevrer définitivement. La dépendance au tabac est à la fois psychologique et biochimique. Des traitements médicamenteux sont disponibles pour traiter les aspects biochimiques, alors qu'il est vivement recommandé de faire appel à des supports sociaux et aux conseils spécialisés pour prendre en charge la composante psychologique.
La thérapie de substitution par la nicotine permet de délivrer cette molécule sans les autres composants carcinogènes du tabac, et peut être administrée sous la forme de patch, spray nasal, gommes à mâcher, pastille ou inhalateur. Des essais cliniques ont démontré que l'utilisation d'une substitution par nicotine double le taux de réussite de sevrage des fumeurs.(16,17)
L'ajout de bupropion (Zyban®), un anti dépresseur, peu augmenter
l'efficacité de la substitution par nicotine.(18) Une méta-analyse a
également montré que l'utilisation de Bupropion double le taux de
sevrage lorsqu'il est utilisé en monothérapie.(19) Cependant, ce
médicament doit être évité chez les individus ayant des antécédents de
convulsion ou de troubles alimentaires.
Le nouveau médicament mis sur le marché dans l'indication du
sevrage tabagique est la varénicline (Champix®), qui a été démontrée
comme supérieure au bupropion dans 3 essais cliniques.(20, 21, 22) Des
essais randomisés en double aveugle comparant la varénicline avec la
substitution par nicotine n'ont pas encore été réalisés à ce jour, mais
des études réalisées en ouvert suggèrent que le taux d'arrêt de
l'intoxication tabagique pourrait être supérieur avec la
varénicline.(23,24) Les individus dépressifs ou souffrant d'autres
désordres neuropsychiatriques ne doivent pas prendre de la varénicline,
car ce médicament peut exacerber leurs symptômes.
Dans l'idéal, pour une réduction optimale du risque, il ne
faudrait pas débuter d'intoxication tabagique, quelle qu'elle soit. Des
programmes communautaires destinés aux jeunes adultes et des annonces
du service public sont aussi deux moyens de sensibiliser la population.
2. L'exposition solaire
Les cancers de la peau non mélanomateux
représentent 40 % des tumeurs malignes aux États-Unis. L'incidence du
mélanome, bien qu'elle soit inférieure à celle des tumeurs cutanées non
mélanomateuses, est en augmentation ; le mélanome présentant d'ailleurs une forte propension aux métastases et au décès.
Les radiations UV ont été clairement identifiées comme
carcinogènes pour tous les types de tumeurs cutanées. Cependant, le
modèle d'exposition solaire associé à ces cancers diffère de façon
significative. Le carcinome à cellules squameuses, par exemple, tend à
apparaître dans les cas d'exposition solaire chronique, et concerne
notamment les professions en milieu extérieur.(25,26)
Les épisodes d'exposition intense aux UV, particulièrement chez
les enfants, sans même une histoire d'exposition solaire chronique,
sont associées au mélanome (27) et des antécédents de brûlures solaires
graves augmentent de plus du double le risque de mélanome.(28) Le
carcinome baso-cellulaire, bien qu'habituellement associé à une
exposition solaire chronique, a été également relié à des expositions
intermittentes dans une proportion significative de cas.(29) De plus,
l'utilisation de rampes à UV a été associée à une augmentation de
l'incidence du cancer de la peau (30). De ce fait, l'Organisation
Mondiale de la Santé (OMS) a déconseillé l'utilisation de ces appareils
chez les individus de moins de 18 ans.(31)
Depuis qu'il a été mis en évidence un intérêt récent pour la
vitamine D en tant qu'agent préventif pour plusieurs types de cancers,
l'arrêt de l'exposition solaire est devenu un sujet à controverse,
car ce nutriment est plus facilement et plus efficacement généré dans
le cas justement d'une exposition. Plusieurs essais cliniques à base de
vitamine D sont soit planifiés soit en cours, et cette voie
d'investigation reste très active dans la prévention du cancer. Malgré
tout, de nombreux groupes recommandent de limiter l'exposition solaire
durant les heures de fort rayonnement (entre 10 heures et 16 heures),
l'utilisation de vêtements couvrants, incluant chapeaux et lunettes ;
et l'utilisation d'écrans solaires contenant un indice SPF de protection supérieur ou égal à 30.
Les écrans solaires doivent être de large spectre et contenir des agents efficaces contre les UVA et UVB (par exemple oxybenzone, avobenzone, oxyde de titanium, ou oxyde de zinc).
Les écrans solaires doivent être de large spectre et contenir des agents efficaces contre les UVA et UVB (par exemple oxybenzone, avobenzone, oxyde de titanium, ou oxyde de zinc).
L'utilisation adéquate de ces écrans solaires est également
déterminante : indépendamment de l'indice de protection SPF, tous les
écrans solaires doivent être appliqués environ 30 minutes avant
l'exposition solaire et ensuite à nouveau appliqués au moins toutes les
une heure trente à deux heures, ou après avoir nagé, ou avoir
transpiré abondamment. Un essai clinique randomisé a mis en évidence
une différence statistiquement significative dans la protection du
carcinome à cellules squameuses grâce à l'utilisation régulière de
crèmes solaires. Cependant, cet effet protecteur n'a pas été reporté en
cas de carcinome baso-cellulaire ; et cet essai n'était pas assez
puissant pour en évaluer l'effet sur le mélanome.(32) Plusieurs
méta-analyses ont reporté les effets de l'utilisation d'écrans solaires
dans le risque d'apparition du mélanome, et n'ont mis en évidence
aucune association.(33, 34,35)
Par conséquent, l'exposition solaire minimale et le port de vêtements couvrants restent, à l'heure actuelle, le pilier de protection contre le cancer de la peau, quel qu'il soit.
Par conséquent, l'exposition solaire minimale et le port de vêtements couvrants restent, à l'heure actuelle, le pilier de protection contre le cancer de la peau, quel qu'il soit.
3. Le régime alimentaire
Plusieurs composantes du régime alimentaire ont été étudiées,
seules ou en combinaison, pour déterminer leur influence sur le risque
d'apparition de cancer, en sachent que ce genre d'essai est difficile à
réaliser. D'un côté, il existe des études épidémiologiques de
fiabilité limitée car majoritairement basées sur des souvenirs, parfois
ou souvent inexacts, influencés par de multiples facteurs prêtant à
confusion ; et de l'autre, nous mettons en place des essais cliniques
qui sont limités par la non-compliance du sujet, la forme inappropriée
de l'aliment, ou la période de suivi qui reste finalement
insuffisante.(36)
Un apport saturé en graisse alimentaire semble affecter
l'incidence du cancer de la prostate, mais n'a pas été constamment
prouvé comme majorant le risque de cancer colorectal ou de cancer du
sein.(37) Il doit être précisé que la consommation de matière grasse
doit être généralement évaluée en tenant compte de la consommation de
calories et de la prise de poids afin d'isoler tout effet des graisses
en elles-mêmes. Des investigations complémentaires en fonction du type
de graisse consommé sont en cours. Il a été observé que les individus
présentant des taux élevés de consommation de viande rouge présentent
une augmentation du risque de cancer colorectal.(38, 39, 40,41)
Plusieurs types de régimes alimentaires semblent réduire le risque de cancer. Le lien existant entre consommation de fruits et légumes et diminution du risque global de cancer est plutôt faible.(42,43) Cependant, des analyses regroupées semblent pencher vers une diminution de 25 % de l'incidence du cancer colique distal (mais pas du proximal), chez les individus qui consomment plus de 800 grammes de fruits et légumes par jour.(44) Les études orientées sur la consommation de tomates suggèrent la présence d'un bénéfice dans le risque de cancer de la prostate, possiblement dû à sa teneur en lycopène.(45)
Plusieurs types de régimes alimentaires semblent réduire le risque de cancer. Le lien existant entre consommation de fruits et légumes et diminution du risque global de cancer est plutôt faible.(42,43) Cependant, des analyses regroupées semblent pencher vers une diminution de 25 % de l'incidence du cancer colique distal (mais pas du proximal), chez les individus qui consomment plus de 800 grammes de fruits et légumes par jour.(44) Les études orientées sur la consommation de tomates suggèrent la présence d'un bénéfice dans le risque de cancer de la prostate, possiblement dû à sa teneur en lycopène.(45)
La consommation de calcium a été associée à une diminution de
l'incidence du cancer chez la femme, quel qu'il soit, et une diminution
de l'incidence des cancers coliques chez l'homme et la femme.(46) Des
études épidémiologiques ont montré qu'une augmentation de la
consommation de fibres alimentaires est associée à une diminution du
risque des cancers coliques et des adénomes. Cependant, des essais
cliniques comprenant un régime très riche en fibres n'a mis en évidence
aucune réduction du taux de récidive des adénomes.(47, 48, 49,50)
Globalement, les recommandations diététiques de la Société Américaine du Cancer (ACS) sont les suivantes :
- Manger des aliments sains et variés, avec au moins 5 fruits ou légumes par jour
- Préférer la consommation de céréales complètes aux sucres et autres aliments raffinés
- Limiter la consommation de viande rouge, tout spécialement les viandes « transformées » et riches en graisse.(51)
4. L'exercice physique
Des estimations indiquent qu'une vie sédentaire est responsable d'approximativement 5 % des décès par cancer.(52) Une activité physique intense a été associée à une diminution du risque du cancer du côlon et du cancer du sein, et possiblement une diminution du cancer de l'endomètre, de la prostate, du foie, du pancréas, de l'estomac, et du poumon. (53, 54, 55, 56, 57, 58, 59) Pour les cancers du côlon et du sein,
le bénéfice apporté par l'activité physique a été démontré au niveau
de plusieurs échelles de poids, démontrant ainsi que l'effet de
l'activité physique sur le risque de cancer est indépendante de l'effet
sur la perte de poids. Le mécanisme de cet effet protecteur reste
incertain, mais il pourrait être relié à des influences sur l'immunité,
les niveaux hormonaux, ou bien les prostaglandines.
La fréquence, la durée et l'intensité de l'exercice requises pour prévenir le risque de cancer n'ont pas été définitivement déterminées. L'ACS recommande aux individus adultes de s'engager dans une activité physique modérée pour au moins 30 minutes, minimum 5 jours par semaine. Augmenter la durée de l'exercice physique à 45 minutes ou plus pourrait apporter une protection supplémentaire contre le cancer du sein et du côlon. Concernant les enfants, la recommandation est de faire de l'exercice au moins 60 minutes par jour minimum 5 jours par semaine.(51)
La fréquence, la durée et l'intensité de l'exercice requises pour prévenir le risque de cancer n'ont pas été définitivement déterminées. L'ACS recommande aux individus adultes de s'engager dans une activité physique modérée pour au moins 30 minutes, minimum 5 jours par semaine. Augmenter la durée de l'exercice physique à 45 minutes ou plus pourrait apporter une protection supplémentaire contre le cancer du sein et du côlon. Concernant les enfants, la recommandation est de faire de l'exercice au moins 60 minutes par jour minimum 5 jours par semaine.(51)
5. Obésité
Des études épidémiologiques ont indiqué que l'excès de poids ou
l'obésité est responsable de 14 % des décès par cancer chez l'homme, et
de 20 % des décès par cancer chez la femme.(60) Les cancers associés à
l'obésité sont similaires à ceux associés à la diminution de
l'activité physique. L'excès de poids a été jugé en cause dans 10 à 40 %
des cancers colorectaux, de l'endomètre, du rein, de l'?sophage, et
des cancers du sein chez la femme ménopausée.(61)
- Des liens possibles ont également été décrits dans plusieurs types de tumeurs hématologiques et aussi dans les cancers de la prostate, du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas, de l'estomac, de l'ovaire et du col de l'utérus. La chirurgie bariatrique (spécialisée dans l'obésité) pourrait réduire le risque de décès par cancer de près de 60 %.(62)
6. Consommation d'alcool
La consommation chronique d'alcool a été associée à environ 4 %
des cas de cancer.(63) Dans une étude regroupant un grand nombre de
données sur les femmes, une consommation journalière d'alcool
augmenterait le risque global de cancer de 6 %.(64) Cette augmentation
de l'incidence de cancer dans ce groupe concerne le risque de cancer de
la tête et du cou, de l'?sophage, du rectum, du foie et du sein. La
Women's Health Study a aussi observé une augmentation du risque de
cancer du sein lors d'une consommation modérée d'alcool.(65)
Le mécanisme carcinogène associé à la consommation d'alcool
n'est pas complètement élucidé à l'heure actuelle, mais il pourrait
concerner des évènements inflammatoires, épigénétiques, hormonaux ou
bien métaboliques. Plusieurs de ces métabolites comme l'éthanol ont été
identifiés comme carcinogènes.(66) La ACS recommande de limiter la
consommation d'alcool à deux verres chez l'homme et un verre chez la
femme (différence due à un métabolisme plus lent chez la femme). Un
verre représente 37,5 cl de bière, 15,6 cl de vin ou 4,6 cl de liqueur.
7. Traitement hormonal substitutif (THS)
De nombreuses preuves épidémiologiques suggèrent que chez la
femme, la durée d'exposition aux ?strogènes endogènes influence le
risque de cancer du sein. Les éléments renforçant cette hypothèse
incluent le risque augmenté de cancer du sein chez les femmes ayant une
ménarche précoce ou une ménopause tardive, chez les femmes nullipares,
chez celles ayant eu un enfant à un âge tardif, et pour celles
présentant des concentrations élevées en ?strogènes. Pour les femmes
prenant un THS, des méta-analyses d'études épidémiologiques indiquent
seulement une augmentation modérée du risque de cancer du sein.(67,
68,69)
La première étude clinique qui a tenté de répondre à cette
question est l'essai Women's Health Initiative, dans lequel le
traitement substitutif par ?strogènes seuls, ne mettait pas en
évidence d'augmentation du risque de cancer du sein, selon les
résultats reportés après un suivi moyen de 7,1 années.(70) Cependant, le
THS combinant un ?strogène et une progestérone a démontré une
augmentation significative du risque, avec un hasard ratio de 1,2.(71)
Ce risque reste d'ailleurs élevé pendant plusieurs années après
l'interruption du THS, mais diminue ensuite rapidement.(72) Lorsque les
résultats de l'essai Women's Health Initiative ont été rendus
publiques, une diminution de l'incidence du cancer du sein a été
observée aux États-Unis, déclin attribué, en partie, à une diminution
de l'utilisation de ces THS combinés.(73)
L'utilisation du THS a également montré qu'il augmentait la
densité mammaire, entraînant alors une diminution de la sensibilité de
la mammographie.(74,75) Dans l'essai Women's Health Initiative, les
femmes ménopausées prenant un THS combiné présentaient une moyenne
d'augmentation de la densité mammaire à la mammographie de 6 %, tandis
que celles sous placébo témoignaient d'une diminution d'environ 1 %
pour la même période.(76)
8. Expositions professionnelles et environnementales
Les modèles géographiques d'incidence du cancer pourraient fournir
un aperçu de leurs étiologies. Les facteurs de risque possibles
incluent les expositions environnementales et professionnelles
provenant de l'air et de l'eau.
Les expositions sur le lieu de travail à des substances chimiques
comme les produits à base de goudron de houille, le benzène, le
cadmium, l'uranium, l'amiante, ou le nickel peuvent significativement
augmenter le risque de cancer. Par exemple, une proportion
significative de cancer de la vessie est à relier à une exposition
chimique dans les usines d'aluminium, de teinture, de peinture, de
pétrole, de caoutchouc et de textile. Des expositions professionnelles
au radon et à l'amiante ont été reliées aux cancers pulmonaires, et un
faible pourcentage de ces néoplasies est attribuable à la pollution
atmosphérique. L'exposition à l'arsenic a également été reliée à une
augmentation de l'incidence des cancers cutanés non mélanomateux. (77)
L'International Agency for Research on Cancer (IARC) a
mené des investigations poussées sur des carcinogènes potentiels, basées
sur des données d'études épidémiologiques et sur l'animal. Un agent
carcinogène se définit comme un élément capable d'augmenter l'incidence
des tumeurs malignes, de réduire leur latence, ou bien d'augmenter
leur sévérité ou leur nombre. (78) À l'heure actuelle, 108 agents ont
été classés en groupe 1, c'est-à-dire agents reconnus comme
carcinogènes pour l'homme. Un autre groupe de 66 agents, nommé groupe
2A, est considéré comme probablement carcinogène pour l'homme. Des
monographies détaillées qui évaluent plus précisément ces agents sont
disponibles sur le site de l'IARC.
9. Les expositions aux infections
Approximativement 17 % des cancers qui apparaissent dans le monde
pourraient être attribués à une origine infectieuse. (6) Les cancers
primitifs reconnus comme étant associés à des infections virales sont
les suivants :
- Cancer du col de l'utérus et de la sphère ano-génitale (papillomavirus humain : HPV)
- Carcinome hépatocellulaire (hépatites B et C : VHB, VHC)
- Sarcome de Kaposi (virus herpès humain : HHV-8)
- Leucémie à cellules T de l'adulte (virus lymphotrope humain à cellules T : HTLV-1)
- Plusieurs types de lymphomes non hodgkiniens (virus EBV et HHV-8)
L'infection par le virus HIV augmente également le risque de
sarcome de Kaposi et de lymphome non Hodgkinien. Dans certains cas, ces
cancers peuvent être des syndromes d'immuno déficience acquise (SIDA) ?
définissant la malignité.
Les mesures de prévention pour la transmission des carcinogènes
viraux sont représentées actuellement par la vaccination contre les HPV
de type carcinogène (voir chapitre Vaccination et prévention médicale),
l'utilisation des seringues stériles à usage unique dans les centres
de soins et les milieux communautaires (par exemple tatouages et
toxicomanie), et le dépistage des donneurs sanguins potentiels. Le
risque estimé d'infection par hépatite via une transfusion sanguine est
approximativement de 1 pour 58 000 à 1 pour 269 000 pour le VHB, et de
1 pour 2 millions pour le VHC. Le risque de transmission de HTLV-1 par
transfusion est de 1 pour 2 millions, et celui de l'infection par le
virus HIV est également de 1 pour 2 millions. (79, 80,81)
Chez les individus infectés par un virus potentiellement
carcinogène, plusieurs interventions sont possibles. Le traitement du
virus HIV par thérapie anti-rétrovirale hautement active (HAART) peut
prévenir des lymphomes associés à ce virus. (82) De la même manière, le
traitement de l'infection chronique par VHB avec de l'interféron ou
des analogues nucléotidiques permettant de réduire la charge virale,
diminuent également l'incidence de carcinome hépato-cellulaire. (83)
L'abstinence pour la consommation d'alcool peut aussi diminuer le
développement d'hépatome chez ceux présentant une hépatite chronique.
L'infection bactérienne par Helicobacter pylori est associée au risque de cancer de l'estomac. Plusieurs données suggèrent que l'éradication de l'Helicobacter pylori à
l'aide d'un traitement antibiotique et d'inhibiteurs de la pompe à
protons peut être efficace pour la prévention primaire du cancer de
l'estomac. (84, 85,86) Cette approche est actuellement en cours
d'évaluation dans un essai clinique international de grande envergure.
10. Activité sexuelle
Parce que plusieurs carcinogènes viraux sont transmis par les
fluides corporels, un grand nombre de partenaires ou de contacts
sexuels avec des partenaires infectés peut augmenter le risque de ces
cancers. Bien que la plupart des femmes soient exposées au virus HPV au
cours de leur vie, l'infection est habituellement transitoire. Lorsque
ce virus ne peut être éliminé par l'organisme, le cancer du col de
l'utérus tend alors se développer. Pour cette raison, les individus
ayant des partenaires sexuels multiples ou bien un système immunitaire
compromis sont plus sujets à l'infection HPV.
Les moyens de réduire la transmission sexuelle des virus
carcinogènes incluent la connaissance des antécédents médicaux et du
comportement sexuel des partenaires, et l'utilisation de préservatifs.
Dépistage et détection précoce
1. Dépistage du cancer du sein
Le dépistage du cancer du sein inclut des procédures différentes, dont l'examen clinique et la mammographie.
Autopalpation mammaire
Plusieurs études ont montré que l'autopalpation du sein
n'influence pas le taux diagnostic, la mortalité ou le stade au
diagnostic de cancer du sein. (87,88) Dans d'autres études, cependant,
les femmes qui réalisent plus d'autopalpation ne semblent pas en
bénéficier. (89,90) De nombreux experts continuent de conseiller
l'autopalpation en raison du faible coût de la méthode et du bénéfice à
faire intervenir activement la patiente dans sa propre prise en
charge.
Examen clinique mammaire
Lorsque l'examen clinique est correctement réalisé par un
clinicien entraîné, en combinaison avec la mammographie, il a plus de
sensibilité mais aussi un taux plus élevé de faux-positifs que la
mammographie réalisée seule. (91) Une étude a cependant suggéré que
l'effet global sur le rapport coût-bénéfice pourrait être considéré
comme délétère, car il est observé 55 faux-positifs pour chaque cancer
du sein détecté à l'examen clique, mais non confirmé à la mammographie.
En pratique, des examens du sein non standardisés ont une sensibilité
d'environ 36 % mais détectent aussi à peu près 5 % de cancers non
visibles à la mammographie. (92) Globalement, dans le cas où la
mammographie est disponible, l'examen clinique pourrait apporter une
petite amélioration dans la détection du cancer du sein. C'est
d'ailleurs une mesure efficace et non coûteuse pour les pays où
l'imagerie n'est pas accessible.
Mammographie
Depuis 1990, la mortalité par cancer du sein diminue d'environ de 2
% chaque année. (2) Une étude utilisant plusieurs modèles statistiques
estime que l'utilisation de la mammographie de dépistage est
responsable de cette réduction dans une proportion de 28 à 65 %
(moyenne : 46 %). (93) Une méta-analyse d'essais randomisés a mis en
évidence une diminution significative de 34 % de la mortalité par
cancer du sein à 7 ans chez les femmes qui avaient bénéficié d'un
dépistage par mammographie. (94) Une revue postérieure à celle-ci a
indiqué que le bénéfice en survie de la mammographie était supérieur
chez les femmes d'âge supérieur à 50 ans par rapport à celles situées
entre 40 et 49 ans. (95) Cependant, de nombreuses autres études ont
observé une diminution de la mortalité chez les femmes de la
quarantaine également. (96, 97, 98,99) En dépit du bénéfice évident sur
la survie, le taux de mammographie de dépistage a diminué aux
États-Unis entre 2000 et 2005. (100)
Les types de mammographies utilisés sont la mammographie
radiographique et la mammographie digitale. Les images des
mammographies digitales sont obtenues et stockées par voie
électronique, tandis que les mammographies radiographiques sont
obtenues via un film radiographique traditionnel. Globalement, les taux
de détection du cancer sont similaires pour les deux techniques. (101,
102, 103, 104,105) La mammographie digitale est considérée comme plus
fiable pour deux exceptions : les femmes pré-ménopausées et les
femmes ayant une forte densité mammaire. (106)
La plupart des experts sont en accord sur le fait qu'une
mammographie de dépistage doit être réalisée de routine chez les femmes
âgées de 50 à 69 ans. Cependant, il existe une controverse
considérable en ce qui concerne la fréquence du dépistage pour cette
population, et également pour les femmes non comprises dans cette
tranche d'âge.
Pour les femmes âgées de 50 à 69 ans, plusieurs guides de
recommandations conseillent une mammographie annuelle, tandis que
d'autres proposent de la réaliser tous les deux ans avec un examen
clinique annuel. (107, 108, 109, 110) Les données répondant directement
à cette question sont rares, mais une étude observationnelle comparant
le dépistage annuel à celui tous les deux ans n'a montré aucun
désavantage significatif du dépistage biennal en termes de taux de
détection et de stade de découverte au diagnostic. (111)
Pour les femmes âgées de 40 à 49 ans, l'incidence du cancer du
sein et la sensibilité à la mammographie sont toutes les deux
inférieures par rapport à celles observées chez les femmes âgées de 50 à
69 ans. Les guides de recommandations de la mammographie de dépistage
varient pour ce groupe de patientes. Plusieurs guides de
recommandations, comme ceux de l'American Cancer Society (ACS) et de l'American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), penchent pour la mammographie annuelle dans cette population. (108, 109) D'autres groupes, comme le Canadian Task Force ou the Periodic Health Examination,
recommandent de différer la mammographie jusqu'à l'âge de 50 ans en
l'absence d'histoire familiale ou d'autres facteurs de risque. (112) l'American College of Physicians (ACP) et leComité consultatif sur la prévention du cancerde
l'Union Européenne conseillent un entretien de dépistage avec les
patientes et proposent une décision en accord avec les deux parties.
(114)
Des données entrent en conflit dans ce domaine : une diminution
significative de la mortalité par cancer du sein a été retrouvée dans
une méta-analyse concernant des patientes qui débutaient un dépistage à
la quarantaine (95) mais pas dans un large essai clinique qui
comparait la mammographie annuelle à un dépistage habituel,
c'est-à-dire tous les deux ans. (115) Une étude du rapport
coût-bénéfice a démontré que les mammographies coûtent 21 400 dollars
par année de vie sauvée chez les femmes âgées de 50 à 69 ans, et 105 000
dollars par année de vie sauvée pour les femmes âgées de la
quarantaine. (116) Bien que le coût pour ces dernières soit 5 fois plus
élevé, ces deux valeurs se situent dans la tranche acceptable du
rapport coût-bénéfice.
Les guides de recommandations les plus récents dans ce domaine sont issus du US Preventive Services Task Force
(USPSTF) de 2009, qui se positionnent contre la mammographie de routine
chez les femmes âgées de 40 à 49 ans, au lieu de prôner la discussion
du risque et du bénéfice de la mammographie biennale de dépistage chez
les femmes de ce groupe d'âge. (107) Ces recommandations se sont
heurtées à des controverses considérables, comme cela est résumé dans
de multiples commentaires au sein de la littérature. (117, 118, 119,
120, 121)
La mammographie de dépistage pour les femmes de plus de 70 ans a
aussi généré beaucoup de controverses. Eu égard à la courte espérance
de vie, l'effet potentiel sur la mortalité dans cette population est
plus difficile à obtenir. Deux études ont observé une diminution de la
mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 65 à 74 ans, mais
ces résultats n'ont pas atteint le seuil de la significativité pour
chaque étude. (122,123) Une autre étude concernant la mammographie de
dépistage chez les femmes âgées de plus de 80 ans n'a pas observé
d'effet sur le taux de diagnostic, le stade ou la mortalité. (124)
Cependant, l'analyse du rapport coût-bénéfice a mis en évidence un coût
par année de vie gagnée suffisamment acceptable pour poursuivre sa
réalisation. (125)
Il a été suggéré que la densité minérale osseuse (DMO) doit être
incorporée à la décision pour le dépistage du cancer du sein chez les
femmes âgées de 70 à 79 ans, car celles qui présentent une forte DMO
ont un risque augmenté de cancer du sein par rapport à celles ayant une
faible DMO. (126) Une mesure générale a été proposée, suggérant que
cette population doit toujours bénéficier d'un dépistage lorsque
l'espérance de vie est estimée à au moins 10 années.
Le taux de faux-positifs pour la mammographie est
approximativement de 11 % aux États-Unis. (127) Les facteurs de risque
pour un résultat faux-positif sont le jeune âge, les antécédents de
biopsies mammaires, l'histoire familiale de cancer du sein, la prise
d'?strogènes, le dépistage insuffisant, et l'absence de mammographies
antérieures comparatives. (128) Les femmes qui présentent un résultat
faux-positif doivent être à nouveau convoquées pour de nouvelles
imageries, voire la réalisation d'une biopsie de la lésion qui permet
alors de donner un diagnostic définitif.
Le « sur-diagnostic » de la mammographie, ou le dépistage de
cancers qui ne devraient normalement pas entraîner de morbidité ou
affecter la mortalité, reste un problème. On estime qu'il existe entre
un et trois « sur-diagnostic » pour un à six cancers détectés par la
mammographie. (129,130)
De nombreuses femmes s'interrogent sur la dose d'irradiation reçue
associée au dépistage par mammographie. Des données directes
concernant ce risque associé au niveau d'exposition aux irradiations
sont manquantes, mais une étude comparant le modèle de risque entre
cette irradiation et le bénéfice de la mammographie de dépistage sur la
mortalité conclut un très net effet positif de la mammographie chez
les femmes de plus de 40 ans. (131) Cependant, il est important de
noter que les femmes porteuses d'une mutation du gène BRCA seraient
plus sensibles aux effets des radiations, sur la glande mammaire. Des
études ciblant les individus porteurs de la mutation génétique BRCA
ont montré que ceux soumis à une exposition aux rayons X étaient 54 %
plus susceptibles de développer un cancer du sein. Ce risque augmente
d'ailleurs avec le nombre de rayons X effectués et lorsqu'ils sont
réalisés à un âge précoce. (132) En contraste, un essai étudiant
l'effet de la mammographie dans une autre population avec un gène BRCA
muté n'a pas retrouvé d'augmentation du risque de cancer du sein, en
utilisant un modèle multivarié. (133)
L'échographie mammaire
Des investigations combinant l'échographie et la mammographie ont
montré une augmentation de la sensibilité mais une diminution de la
spécificité en ajoutant l'échographie au dépistage. (134, 135, 136)
Aujourd'hui, bien qu'elle soit un outil pour le diagnostic,
l'échographie mammaire n'est pas utilisée pour le dépistage aux
États-Unis.
L'IRM mammaire
À l'heure actuelle, l'IRM mammaire n'est pas utilisée en routine
pour le dépistage de la population générale, et aucune étude observant
son effet sur la mortalité par cancer du sein n'a été publiée. Chez
les femmes à haut risque de cancer du sein, une comparaison entre IRM
mammaire et mammographie a montré que l'IRM était significativement
plus sensible mais moins spécifique que la mammographie. (137, 138,
139, 140) Les femmes qui réalisent un dépistage à l'aide d'une IRM
mammaire doivent être conscientes du risque accru d'un résultat
faux-positif qui demandera alors des examens complémentaires ou bien
une biopsie de confirmation. (138, 141)
Les guides de recommandations publiées par l'ACS recommandent une
IRM mammaire annuelle (habituellement en complément de la mammographie)
pour les cas suivants :
- Femmes porteuses de la mutation d'un des gènes BRCA ou d'une autre mutation germinale à l'origine d'une augmentation significative du risque de cancer du sein
- Parents au premier degré porteurs d'une mutation et qui n'ont pas été testés
- Femmes ayant des antécédents d'irradiation mammaire entre l'âge de 10 et 30 ans
- Femmes ayant, au cours de leur vie, un risque supérieur ou égal à 20 % de développer un cancer du sein -- en rapport avec une histoire familiale -- risque calculé selon un modèle d'évaluation (par exemple BRCApro, Myriad, Tyrer-Cusick). (142)
Les guides de recommandations de l'ACS ont conclu que des données
supplémentaires étaient nécessaires avant d'émettre une recommandation
pour ou contre le dépistage par IRM mammaire chez les patientes qui
présentent un antécédent personnel de cancer du sein, des lésions
précancéreuses ( par exemple le CLIS) ou des lésions atypiques
hyperplasiques, les femmes qui présentent des seins denses, ou bien
qui ont un risque de 15 à 20 % de développer un cancer du sein au cours
de leur vie. L'IRM mammaire n'est pas recommandée pour les femmes
ayant un risque inférieur à 15 %.
Le National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) a également élaboré des guides de recommandations concernant
l'IRM en tant qu'examen de dépistage. Ils proposent une IRM et une
mammographie annuelle pour les patientes suivantes :
- Femmes âgées de 30 ans ou plus et porteuses d'une mutation de BRCA
- Femmes âgées de 20 ans ou plus et porteuses d'une mutation de la protéine p53
- Femmes ayant atteint la trentaine avec un risque à 10 ans > 8 %
- Femmes ayant atteint la quarantaine avec un risque à 10 ans > 20 %
- Femmes ayant atteint la quarantaine avec des seins denses et un risque à 10 ans > 12 %
2. Dépistage du cancer du col utérin
Le frottis cervico-vaginal selon Papanicolaou, est le test de
dépistage standard du cancer du col de l'utérus. L'agent viral HPV en
est l'étiologie la plus fréquente.
Le frottis cervico-vaginal
Ce test consiste à examiner et prélever des cellules de la
muqueuse cervicale au niveau de la zone de jonction entre l'endocol et
l'exocol, région où se développent les dysplasies cervicales et
cancers.
L'efficacité du frottis n'a jamais été évaluée dans un essai
clinique randomisé, bien qu'une étude observationnelle réalisée au
Canada ait mis en évidence une diminution de la mortalité par cancer du
col utérin et de l'utérus dans des régions où le dépistage par frottis
cervico-vaginal est largement réalisé. On a observé une augmentation
de la mortalité pour ces deux cancers dans les zones géographiques où
le taux de dépistage était faible. (144)
Lorsque la réalisation de ce frottis de dépistage est devenue une
pratique « standard » à l'échelle internationale, beaucoup d'autres
pays ont vu leur incidence et leur mortalité pour le cancer du col
diminuer. (145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152) De plus, une étude
de cas versus groupe contrôle a trouvé que l'absence de test de
Papanicolaou dans les 5 années précédant le diagnostic d'un cancer du
col entraînait une augmentation de presque 3 du risque de développer un
cancer du col invasif. (153)
Deux méthodes de frottis cervical sont couramment utilisées : le
frottis conventionnel, et la cytologie en milieu liquide. Les
performances de ces deux tests sont similaires pour l'identification
des lésions squameuses de haut grade ayant un potentiel malin. (154,
155, 156, 157, 158, 159, 160) Les lésions de bas grade et les lésions
squameuses atypiques ou à cellules glandulaires sont mieux détectées
par la cytologie en milieu liquide, (161, 162, 163, 164, 165, 166,167)
et un grand nombre de revues ont mis en évidence que la qualité des
échantillons est meilleure avec la cytologie en milieu liquide, mais
nous ne savons pas si cette différence représente un bénéfice clinique
significatif. (154, 155, 161, 162, 168) Un bénéfice supplémentaire à
réaliser une cytologie en milieu liquide est que les mêmes échantillons
peuvent être utilisés pour le frottis cervical et la recherche de HPV
(voir sous-chapitre Recherche du virus HPV). Coût et
disponibilité de la cytologie en milieu liquide sont des facteurs
entrant en ligne de compte dans le choix de la méthode à utiliser.
Approximativement 6 à 7 % des frottis cervicaux réalisés chaque
année sont interprétés comme anormaux. (169, 170). La sensibilité et la
spécificité de ce test varient de façon substantielle : la sensibilité
varie de 30 à 87 % et la spécificité de 86 à 100 %. (171)
Les guides de recommandations de dépistage du cancer du col utérin
sont disponibles à partir de l'USPSTF, l'ACS, et l'ACOG. Tous
recommandent de débuter la surveillance par frottis à l'âge de 21 ans
ou bien 3 ans après le premier contact sexuel. Cependant, ces guides se
positionnent différemment concernant l'âge de fin du dépistage :
l'USPSTF conseille de l'interrompre à l'âge de 65 ans, l'ACS le propose
plutôt à 70 ans si le frottis cervical précédent était normal, et
l'ACOG conseille de prendre en considération l'âge de fin du dépistage
de manière individuelle.
La fréquence de réalisation du frottis cervico-vaginal varie
également selon les guides. Des données indiquent que l'incidence de
détection du cancer du col était seulement légèrement inférieure sur un
intervalle de dépistage de 3 ans, comparé à un dépistage annuel. (172)
L'USPSTF se prononce pour un dépistage à réaliser au moins une fois
tous les 3 ans, tandis que les deux autres groupes suggèrent de
réaliser un test de Papanicolaou tous les ans pour les femmes de moins
de 30 ans, et un dépistage tous les 2 à 3 ans pour les femmes de plus de
30 ans, mais ayant eu trois résultats antérieurs consécutifs normaux.
(173, 174, 175).
Les patientes qui ont bénéficié d'une hystérectomie totale (avec
exérèse du col) pour prise en charge d'une pathologie bénigne ne
requièrent pas ce dépistage. Par contre, pour les femmes qui présentent
un antécédent de cancer du col ou de l'utérus, un frottis
cervico-vaginal doit être réalisé de façon annuelle. Les patientes
immunodéprimées ou ayant été exposées au diethylstilbestrol in utéro
requièrent également un dépistage régulier.
Recherche du virus HPV
Deux tests sont actuellement validés pour identifier les virus
HPV à haut risque, qui représentent l'étiologie la plus fréquente du
cancer du col. Le premier test recherche la présence d'un des 14 virus
HPV carcinogènes. Deux exemples de ce type de test sont le Hybrid
Capture 2 et le test Cervista HPV HR. Le deuxième test - par exemple le
test Cervista HPV 16/18 - détecte les virus HPV 16 et 18, ceux qui
sont responsables de la majorité des cancers du col et des lésions
cervicales de haut grade.
Le test HPV a été étudié seul et en association avec le test de
Papanicolaou. Celui-ci a une meilleure sensibilité que la cytologie
cervicale seule. Néanmoins, il est moins spécifique. (176, 177, 178,
179, 180, 181)
Un premier test HPV n'est pas recommandé chez les femmes d'âge
inférieur à 30 ans, en raison du nombre de faux-positifs qui est bien
plus élevé dans cette population. Les femmes de plus de 30 ans qui
réalisent un test HPV doivent subir des frottis cervicaux de suivi en
cas de résultat positif. Les guides de consensus du Cytopathology Education and Technology Consortium
recommandent aux femmes qui présentent un test HPV et un frottis
cervico-vaginal négatifs de ne pas refaire de dépistage avant au moins 3
ans. (182) Les femmes qui ont un résultat positif au test HPV avec un
frottis négatif doivent renouveler les deux examens à 1 an. Si le
dernier test est négatif, le dépistage peut à nouveau être réalisé
tous les 3 ans.
Les recommandations de dépistage de l'ACS et de l'ACOG suggèrent
que l'intervalle de dépistage peut être espacé à tous les 3 ans si le
test HPV est réalisé en même temps que la cytologie cervicale.
Actuellement, l'USPSTF n'a pas émis de recommandations concernant
l'utilisation du test HPV. (173, 174, 175)
3. Dépistage du cancer colorectal
Le dépistage du cancer colorectal peut être réalisé selon
plusieurs méthodes : il existe au total 7 options recommandées par le Multi-Society Task Force, qui regroupe également les recommandations de l'ACS, de l'American College of Radiology, et du US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.
(183) Ces méthodes de dépistage peuvent être classées en deux
catégories : les tests de recherche de sang dans les selles, et les
examens d'imagerie et endoscopies.
Recherche de sang dans les selles
Ces tests ont la possibilité de détecter des cancers précoces mais
aussi des adénomes de stade avancé. Le premier de ceux-ci - le test de
Gaïac - basé sur la présence de sang occulte dans les selles, a
démontré dans des essais cliniques qu'il était à l'origine d'une
diminution de jusqu'à 33 % de la mortalité par cancer colique, lorsque
celui-ci est réalisé tous les ans. (184, 185, 186, 187, 188) Les
avantages de ce test incluent un faible coût et une méthode non
invasive. Cependant, la spécificité du test de Gaïac est faible,
engendrant un nombre non négligeable de faux-positifs ; et ces patients
« faux-positifs » doivent alors réaliser un examen supplémentaire,
comme une colonoscopie. Les individus qui réalisent le test de Gaïac
doivent éviter la pris d'AINS, la viande rouge, des doses de vitamine C
supérieures à 250 mg 48 heures avant et pendant la période de
prélèvement du test, qui collecte trois selles consécutives.
Plus récemment, l'analyse immunohistochimique basée sur l'examen
des selles avec réalisation d'une « cartographie » de l'ADN, est
devenue possible. Le coût de l'immunohistochimie est supérieur au test
de Gaïac, mais sa spécificité semble plus grande. La cartographie de
l'ADN des selles est un examen également coûteux, et nécessite une plus
grande quantité de selles pour le réaliser. L'intervalle de dépistage
proposé est alors de 5 ans.
Endoscopie et imageries
Les imageries du côlon et du rectum ont la possibilité de détecter
non seulement des cancers mais aussi des polypes adénomateux qui
pourraient dégénérer en cancer. Les endoscopies telles que la
sigmoïdoscopie souple et la colonoscopie sont utilisées en dépistage,
comme la recherche de sang dans les selles, depuis des années. Bien
qu'aucun essai clinique n'ait été réalisé dans la population générale,
en vue d'observer l'effet de ces modalités endoscopiques sur la
mortalité par cancer colorectal, des études observationnelles ont
montré que la sigmoïdoscopie souple réduisait de façon significative
les décès par cancer colorectal qui se développent dans des zones
visualisées par l'endoscope. (189, 190, 191)
La limite majeure de la sigmoïdoscopie souple est qu'elle
n'explore que les 60 derniers centimètres du côlon. Des résultats
anormaux requièrent alors un examen du côlon dans son ensemble grâce à
une colonoscopie. L'intervalle de dépistage recommandé est de 5 ans
pour la sigmoïdoscopie souple. La colonoscopie, cependant, requiert une
préparation digestive et présente des risques de complications comme
saignements ou perforations intestinales. S'il n'existe pas d'évidence
de polypes, une colonoscopie de dépistage est réalisée tous les 10 ans.
Le lavement baryté à double-contraste a également été inclus dans
les options de dépistage du cancer colorectal. Bien que ce test soit
une technique sûre pour visualiser l'ensemble du côlon, sa sensibilité
est faible et des résultats revenus positifs demandent nécessairement
une évaluation supplémentaire par colonoscopie. Les recommandations les
plus récentes de l'USPSTF ne considèrent pas le lavement baryté comme
un examen de dépistage pour le cancer colorectal. En l'absence de
résultat anormal, il est recommandé de le réaliser tous les 5 ans.
La tomographie couplée à la colonographie, que l'on appelait
auparavant « colonoscopie virtuelle », est de développement plus
récent. Similaire à la colonoscopie optique, cette technique visualise
le côlon dans son ensemble et requiert une préparation digestive.
Cependant, la tomographie couplée à la colonographie n'entraîne pas les
complications de la colonoscopie optique. Des résultats positifs
demandent alors une colonoscopie pour réalisation de biopsies. Il
existe un risque relié à l'exposition aux radiations en utilisant cette
technique, et ce risque pourrait devenir significatif si cet examen
était réalisé trop fréquemment dans le cadre d'un dépistage. Cette
imagerie ne doit être réalisée que tous les 5 ans.
Guides de recommandations
Plusieurs différents groupes ont émis des guides de
recommandations pour le dépistage du cancer colorectal. Toutes les
méthodes décrites ci-dessus ont été approuvées par le Multi-Society Task Force.
(183) Ces groupes encouragent les médecins et les patients à discuter
des options de dépistage en termes de détection précoce (test de Gaïac)
ou de prévention (imageries ou endoscopies), et ensuite à choisir une
technique parmi les différentes options énumérées. L'âge recommandé
pour débuter un dépistage est de 50 ans pour les individus qui ont un
risque moyen de cancer colorectal, et ce jusqu'à ce que l'espérance de
vie soit évaluée comme inférieure à 10 ans.
Les recommandations de l'American College of Gastroenterology diffèrent à plusieurs niveaux. (192) Bien qu'il n'existe pas de différence dans les modalités techniques proposées par le Multi-Society Task Force, l'American College of Gastroenterology préfère
la colonoscopie et l'examen immunohistochimique des selles, et
recommande de débuter le dépistage à l'âge de 45 ans chez les individus
noirs américains, plutôt qu'à l'âge de 50 ans. Les guides de
recommandations de l'USPSTF décrivent trois stratégies de dépistage :
test de Gaïac annuel, colonoscopie tous les 10 ans, ou bien combinaison
d'une sigmoïdoscopie souple tous les 5 ans avec un test de Gaïac tous
les 3 ans. (193) La tranche d'âge concernée par ce dépistage pour ce
guide, est de 50 à 75 ans.
Les individus qui présentent un risque augmenté de cancer
colorectal en rapport avec un antécédent personnel de polypes, une
maladie intestinale inflammatoire (MICI), un antécédent personnel de
cancer, ou bien un antécédent familial de cancer colorectal, doivent
réaliser un dépistage par colonoscopie. L'âge auquel le dépistage doit
être débuté est également plus précoce, basé sur l'âge le plus jeune du
membre de la famille chez lequel on a détecté des symptômes de MICI.
Les examens doivent également être réalisés plus fréquemment chez ces
individus, avec une colonoscopie annuelle recommandée pour les risques
génétiques, et une colonoscopie tous les 1 à 2 ans pour les MICI. Pour
les individus ayant un parent au premier degré touché par un cancer
colorectal mais sans évidence de syndrome génétique, le dépistage doit
débuter à 40 ans, et être renouvelé tous les 5 ans.
Les individus qui présentent une histoire personnelle d'adénome
doivent réaliser une colonoscopie tous les 3 à 5 ans après résection
des polypes, et l'intervalle de surveillance doit être déterminé selon
la nature histologique et le nombre de polypes identifiés. Pour les
polypes très volumineux qui n'ont pas pu être réséqués en totalité, une
colonoscopie renouvelée quelques mois après est appropriée. Ensuite,
l'intervalle entre les colonoscopies est de 5 à 10 ans pour les
individus présentant des polypes. Pour les patients qui ont un
antécédent personnel de cancer colorectal, la colonoscopie devra être
réalisée 1 an après le diagnostic, puis dans les une à trois années qui
suivent, en fonction des résultats de la première réalisée à un an. Si
aucune autre pathologie n'est identifiée, les prochaines colonoscopies
ne seront jamais réalisées à plus de 5 années d'intervalle. (194)
4. Dépistage du cancer de l'endomètre
On manque d'études sur le dépistage du cancer de l'endomètre ;
néanmoins, sur la base d'opinions d'experts, ce dépistage n'est pas
recommandé pour la population générale. (195) La cytologie cervicale
n'est pas assez sensible pour être considérée comme fiable dans le
dépistage du cancer de l'endomètre ; bien qu'elle soit efficace pour
détecter des pathologies touchant les cellules squameuses du col. (196,
197, 198, 199, 200) Par ailleurs, la biopsie de l'endomètre est une
procédure invasive qui ne peut offrir de bons résultats que pour
certains individus. Le bénéfice à effectuer un diagnostic pour une
maladie pré symptomatique est peu clair, puisque la majorité des
cancers de l'endomètre présentent des saignements utérins
dysfonctionnels et sont diagnostiqués lorsqu'ils sont encore confinés à
l'organe (stade I).
Les femmes qui présentent un risque héréditaire de cancer de l'endomètre dans le cadre d'un syndrome de Lynch (HPNCC= cancer colorectal non polypomateux héréditaire)
ou en rapport avec un syndrome de Cowden, doivent réaliser une biopsie
de l'endomètre tous les ans à partir de l'âge de 35 ans. (195)
L'échographie transvaginale a été également recommandée pour ce groupe à
risque, bien qu'aucune évidence ne confirme que cette procédure soit
efficace dans la détection précoce des cancers. (201)
5. Dépistage du cancer du poumon
Actuellement, le dépistage du cancer du poumon chez les individus
asymptomatiques n'est pas recommandé. Des études sont en cours afin
d'évaluer l'effet du dépistage sur la mortalité par cancer du poumon.
L'essai actuellement réalisé dans le dépistage des cancers de la prostate, du poumon, les cancers colorectaux et ceux de l'ovaire nommé PLCO observe l'impact des rayons X comme outil de dépistage chez les sujets fumeurs et non fumeurs. (202) Une autre étude ciblée sur le dépistage et mise en place par le National Lung Cancer, évalue actuellement la radiographie du poumon et le scanner comme stratégie de dépistage chez les individus tabagiques sevrés et non sevrés.
VoirVers un dépistage de cancers du poumon par scanner à faible dose et 2011 : ce qui a changé en oncologie
L'essai actuellement réalisé dans le dépistage des cancers de la prostate, du poumon, les cancers colorectaux et ceux de l'ovaire nommé PLCO observe l'impact des rayons X comme outil de dépistage chez les sujets fumeurs et non fumeurs. (202) Une autre étude ciblée sur le dépistage et mise en place par le National Lung Cancer, évalue actuellement la radiographie du poumon et le scanner comme stratégie de dépistage chez les individus tabagiques sevrés et non sevrés.
VoirVers un dépistage de cancers du poumon par scanner à faible dose et 2011 : ce qui a changé en oncologie
6. Dépistage du cancer de l'ovaire
La détection des cancers de l'ovaire en stade précoce semble
difficile, car malheureusement, les trois quarts des cancers de
l'ovaire ont déjà disséminé au-delà de l'organe au moment du
diagnostic. Bien que des guides de recommandations actuels ne prônent
pas le dépistage de ce cancer dans la population générale, (203, 204,
205) des tests de dépistage comme le dosage sérique du biomarqueur CA
125 et l'échographie transvaginale sont fréquemment utilisés pour
surveiller les femmes qui présentent un risque accru de cancer de
l'ovaire, par exemple les patientes qui présentent des mutations du
gène BRCA ou d'autres défauts de réparation d'origine génétique.
Les taux sériques de CA 125 ont une sensibilité correcte dans le
cancer de l'ovaire de stade avancé mais par contre une faible
spécificité. (206) Une petite proportion de femmes en bonne santé a des
taux élevés de CA 125, et ces élévations peuvent aussi être reliées à
l'âge, au tabagisme, au cycle menstruel, à l'endométriose, à la
cirrhose, aux fibromes, aux maladies pelviennes inflammatoires, à la
présence d'un épanchement pleural ou péritonéal, ou à d'autres types de
cancer. (207, 208, 209, 210, 211, 212, 213) Une modification du dosage
du CA 125 par rapport à un dosage antérieur peut être donc de plus
grande valeur pour suspecter une néoplasie ovarienne.
Un panel de protéines sériques, incluant le CA 125, a été
commercialisé aux États-Unis en tant que test de dépistage du cancer de
l'ovaire, sous le nom d'OvaSure. Néanmoins, ce test était destiné à
une population ayant une plus grande prévalence de cancer ovarien que
dans la population générale. (214) Eu égard au manque de validité au
sein de la population générale, ce test a été retiré du marché.
L'imagerie principale qui a été évaluée dans le dépistage du
cancer de l'ovaire est l'échographie transvaginale. Bien que sa
spécificité soit bonne, la sensibilité varie de manière significative
selon l'expérience de l'opérateur. (206, 215, 216) Des essais cliniques
tentant de déterminer si l'échographie transvaginale peut faire le
diagnostic de stades précoces du cancer ovarien ont donné des résultats
contradictoires. Dans le National Ovarian Cancer Early Detection Program,
tous les cancers détectés chez les femmes à haut risque étaient de
grade III. (217) Cependant, d'autres études réalisées ont observé que
pour une population à faible risque, une proportion significative de
stades précoces avait été détectée. (218, 219, 220)
Les effets du dépistage sur les taux de détection précoce et de
mortalité par cancer de l'ovaire chez les femmes présentant un risque
moyen, ont été évalués dans 3 grands essais randomisés. (218, 221, 222)
Chacune de ces études utilisent un dépistage multimodal comportant une
échographie transvaginale et un dosage du CA 125, versus échographie
transvaginale ou autre technique d'imagerie courante dans les groupes
contrôle.
En raison de la haute prévalence du cancer de l'ovaire chez les
femmes à haut risque, la valeur prédictive du dépistage est plus élevée
dans cette population. Par conséquent, plusieurs groupes d'experts
approuvent le dépistage chez les femmes à haut risque. Cependant,
l'intervalle de dépistage n'est pas spécifié dans tous les groupes de
recommandations. Le National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) recommande aux femmes qui présentent un risque élevé de cancer
de l'ovaire en raison d'antécédents familiaux ou d'une mutation
délétère, de réaliser une échographie transvaginale et un dosage du CA
125 tous les 6 mois, en débutant à l'âge de 35 ans, ou bien 5 à 10 ans
avant le cas familial le plus jeune. (223)
7. Dépistage du cancer de la prostate
L'examen « phare » de dépistage du cancer de la prostate est le
dosage de l'antigène spécifique prostatique, ou PSA, et la réalisation
d'un toucher rectal (TR). Originellement, le dosage du PSA est un
marqueur tumoral utilisé pour évaluer la récidive ou la progression
pour les hommes présentant un antécédent de cancer de la prostate.
Cependant, il a été adopté pour le dépistage dans la population
générale avant que cette utilisation soit confirmée dans des essais
randomisés. Des études plus tardives montrent des résultats mitigés : l'European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer
(ERSPC) a noté un bénéfice dans la survie associé au dépistage par
dosage du PSA, tandis que l'essai PLCO n'a pas mis en évidence de
bénéfice à réaliser un dosage du PSA et un TR dans le cadre d'un
dépistage. (224, 225) De plus, la mesure du PSA peut être modifiée par
des facteurs autres que le cancer de la prostate, comme l'hypertrophie
bénigne de la prostate, l'éjaculation, les prostatites bactériennes, la
rétention urinaire, et l'utilisation de médicaments comme les
inhibiteurs de la 5-alpha réductase. (226, 227, 228)
La réalisation de biopsies prostatiques peut également être à
l'origine d'une augmentation du PSA, celle-ci pouvant persister
jusqu'à plus d'un mois après le geste. Le TR, par contre, n'est pas un
geste considéré comme ayant un effet significatif sur la valeur du PSA.
(229, 230) Globalement, quand un taux de PSA est défini comme
supérieur à 4,0 ng/ml, la sensibilité du test est de 70-80 % et sa
spécificité de 60-70 %. (231) Une exception notable a été observée dans
l'essai Prostate Cancer prevention, qui retrouve une sensibilité de 21 % pour le PSA à cette même valeur. (232)
Plusieurs approches ont été envisagées pour essayer d'améliorer la
performance du taux de PSA, c'est-à-dire en observant sa vitesse
d'augmentation au fil du temps, sa densité, afin d'ajuster la valeur au
volume prostatique mesuré par échographie ou IRM, son ratio, PSA libre
sur PSA total, sa fraction complexée, et également en le prenant en
tant que référence individuelle basée sur l'âge et l'ethnie. Cependant,
ces valeurs modifiées n'ont pas remplacé le dosage standard du PSA
dans la majorité des pratiques.
En dépit de l'utilisation de longue date du TR, il n'existe pas
d'essais randomisés qui ont démontré son effet sur l'incidence ou la
mortalité par cancer de la prostate. (233) L'évaluation de la prostate
par cette technique donne souvent des résultats incomplets, même
lorsqu'il est réalisé par des spécialistes. (234) La sensibilité a été
estimée à 59 % et la spécificité à 94 % (235) Cliniquement, la
sensibilité globale est améliorée quand le TR et le dosage du PSA sont
réalisés en combinaison, bien que le taux de PSA semble surpasser le TR
sous bien des aspects. (195, 236, 237)
Les guides de recommandations concernant le dépistage du cancer de
la prostate par dosage du PSA et réalisation du TR varient
considérablement. Plusieurs groupes, incluant l'ACS, l'American College of Physicians, et l'American Urological Association (AUA),
recommandent de discuter avec le patient des risques et bénéfices et
de prendre des décisions individuelles. (195, 238, 239) L'ACS et l'AUA
recommandent de débuter le dépistage à l'âge de 50 ans pour la plupart
des hommes, et à l'âge de 45 ans pour ceux présentant un risque
augmenté de cancer de la prostate en fonction des antécédents familiaux
ou de l'origine ethnique. Ce dépistage consistera en un TR et un
dosage annuel du PSA pour tous les hommes qui ont une espérance de vie
supérieure ou égale à 10 ans, et également pour ceux qui désirent
réaliser un dépistage.
De nombreux autres groupes, incluant l'USPSTF, le Canadian Task
Force on Preventive Health Care, et l'Union européenne, pensent que les
preuves actuelles sont trop insuffisantes pour soutenir une action
de dépistage. (114, 240, 241) L'USPSTF déclare que le préjudice
potentiel rattaché au dépistage individuel des hommes de plus de 75 ans
dépasse son bénéfice, et le Canadian Task force se positionne contre l'utilisation du dosage du PSA dans le cadre du dépistage, quel que soit le groupe d'âge.
Vaccinations et prévention médicale
1. Le cancer du sein
À l'heure actuelle, deux médicaments sont disponibles en
prévention primaire du cancer du sein : le tamoxifène et le raloxifène.
Ces molécules sont des modulateurs sélectifs des récepteurs aux
?strogènes et sont tous les deux de type agoniste-antagoniste.
Tamoxifène
L'essai clinique Breast Cancer Prevention a observé que,
comparativement à celles recevant un placébo, les patientes prenant du
tamoxifène bénéficiaient d'une réduction de 50 % de l'incidence de
cancer du sein récepteur positif aux ?strogènes, qu'il soit de type
invasif ou non invasif. Les investigateurs ont évalué l'utilisation du
tamoxifène dans la prévention du cancer du sein chez les femmes de plus
de 60 ans et dont le risque est augmenté, avec une histoire
personnelle de carcinome lobulaire in situ, ou un score de Gail à 5 ans
de plus de 1,66 %. (242) Sur un suivi à long terme, l'effet protecteur
du tamoxifène persiste, avec approximativement 43 % de réduction du
risque de cancer invasif. (243) Cependant, on a également observé une
augmentation par deux du risque de cancer de l'endomètre et des
évènements thrombo emboliques, incluant l'infarctus du myocarde.
Une deuxième étude, l'International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I),
a également observé une réduction significative de l'incidence du
cancer du sein chez les utilisatrices de tamoxifène, mais le taux de
décès, toutes causes confondues, était supérieur dans le bras
tamoxifène. (244) Une méta-analyse a conclu que l'utilisation de
tamoxifène réduisait le risque de cancer du sein de 38 % et doublait le
risque de cancer de l'endomètre et d'évènements thrombo-emboliques,
mais n'affectait pas la mortalité globale. (245)
L'USPSTF ne recommande pas l'utilisation de tamoxifène dans la
chimioprévention du cancer du sein chez les femmes ayant un risque
moyen. Pour celles présentant un risque augmenté en rapport avec des
antécédents familiaux, les femmes porteuses d'une mutation du gène BRCA
ou autre mutation génétique délétère, ou les femmes ayant des
antécédents personnels de carcinome lobulaire in situ, les bénéfices
d'un tel traitement doivent être mis en balance avec les risques
secondaires encourus, sur la base d'une évaluation individuelle. (246)
Raloxifène
Dans l'étude STAR, où le raloxifène (Evista®) était comparé au
tamoxifène dans la prévention du cancer du sein chez la femme
ménopausée, le taux d'incidence de cancer du sein invasif était
similaire dans les deux groupes, mais les évènements thrombo emboliques
et les cas de cancer de l'endomètre étaient en nombre inférieur avec
le raloxifène. (247) De plus, bien que le taux de cancer du sein non
invasif soit plus élevé dans le groupe raloxifène que dans le groupe
tamoxifène, la différence ne s'est pas révélée statistiquement
significative. Les profils d'effets secondaires différaient également
dans les deux groupes : le tamoxifène était associé à des taux élevés
de problèmes gynécologiques, symptômes vasomoteurs, symptômes vésicaux,
tandis que les dysfonctionnements sexuels, les symptômes
musculo-squelettiques et la prise de poids étaient à rattacher au
raloxifène. (248)
La FDA a approuvé le raloxifène comme agent de prévention primaire
du cancer du sein chez les femmes post-ménopausées. Il est important
de noter que cette molécule n'a pas été évaluée chez les femmes
pré-ménopausées et son utilisation n'est donc pas approuvée dans cette
population. Jusqu'à présent, il n'existe aucune donnée concernant
l'utilisation du raloxifène chez les individus porteurs de mutations du
gène BRCA.
2. Le cancer du col
Deux vaccins ont été développés contre le virus HPV, étiologie la
plus fréquente des cancers du col utérin : Gardasil® (Merck & Co,
Inc. Whitehouse Station, NJ) et Cervarix® (GlaxoSmithKline Biologicals,
Rixensart, Belgique).
Gardasil® et Cervarix®
Gardasil® est un vaccin quadrivalent qui agit contre les génotypes
HPV 6, 11, 16, et 18. Les génotypes HPV-16 et HPV-18 sont à l'origine
des deux tiers de tous les cancers du col et des néoplasies cervicales
intra épithéliales (NCI) 2 et 3, tandis que les génotypes HPV-6 et
HPV-11 sont impliqués dans le développement des verrues génitales.
Cervarix® est un vaccin bivalent qui cible également HPV-16 et HPV-18.
Les deux vaccins sont administrés en 3 doses réparties sur 6 mois.
Chacun de ces vaccins a montré une efficacité dans la prévention des
NCI de type 2 et 3 ou dans le cancer du col chez les sujets qui n'ont
pas été préalablement exposés au HPV. Cependant, aucun vaccin n'a
montré de réelle efficacité ni en prévention des maladies cervicales pré
cancéreuses ou malignes chez les sujets non naïfs de HPV, ni dans le
traitement des infections HPV patentes. (249, 250)
Parce que les cancers du col peuvent être causés par des génotypes
HPV autres que ceux proposés dans ces deux vaccins, le dépistage du
cancer du col utérin par frottis cervico-vaginal doit être poursuivi
même après une vaccination. Cependant, la durée de protection de la
vaccination est inconnue à l'heure actuelle.
Effets secondaires
Les effets secondaires les plus fréquents associés à la
vaccination sont une réaction modérée au point d'injection. (249, 250)
La pharmacovigilance du Gardasil a reporté une augmentation du risque
de cas de syncopes post vaccinations et d'évènements thrombo emboliques
; cependant, presque tous les évènements thrombo emboliques sont
apparus chez des patientes qui présentaient un facteur de risque connu,
comme l'utilisation d'une contraception orale ou une histoire
familiale de maladie thrombo embolique. (251) À l'heure actuelle,
aucune donnée de pharmacovigilance à long terme n'est disponible pour
Cervarix.
Recommandations
Plusieurs groupes ont émis des recommandations au sujet de l'utilisation appropriée de ces deux vaccins. L'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
conseillent que la vaccination soit proposée à toutes les jeunes
femmes avant leur premier rapport sexuel (ACIP : 11-12 ans ; ACOG :
13-15 ans). (252, 253) Les deux groupes prônent la réalisation d'une
vaccination de rattrapage pour toutes les femmes âgées entre 13 et 26
ans si elles n'ont pas été vaccinées auparavant. Ils indiquent
également que cette vaccination peut être proposée à partir de l'âge de
9 ans. La recherche de HPV n'est pas recommandée avant la réalisation
du vaccin.
Le WHO recommande également la vaccination chez les jeunes filles
âgées entre 9 et 13 ans (254). Cependant, l'ACS recommande que celle-ci
soit aussi proposée aux jeunes filles de 11 à 18 ans. (255) Ces guides
de recommandations ne se positionnent pas en faveur d'une vaccination
de rattrapage, indiquant que des données supplémentaires sont
nécessaires chez les jeunes femmes de plus de 18 ans.
Vaccination HPV chez l'homme
À l'heure actuelle, le vaccin contre le virus HPV n'est pas
recommandé chez les adolescents ou les jeunes hommes. Néanmoins, la
vaccination des individus masculins reste à prendre en considération,
pour prévenir la réinfection de leur partenaire sexuel féminin et pour
prévenir l'apparition de verrues génitales ou anales, voire le
développement d'un cancer du pénis. Des données à ce sujet sont en
cours d'analyses au sein de la FDA.
Individus immunodéprimés
La vaccination contre les virus HPV n'a pas été étudiée chez les
patients immunodéprimés. De plus, actuellement, la vaccination quelle
qu'elle soit, n'est pas recommandée pour ce groupe de patients.
3. Le cancer de la prostate
Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase ont démontré un effet
protecteur contre le cancer de la prostate dans des essais cliniques.
Une méta-analyse de ces différents essais indique que cette famille de
molécules diminue le risque de cancer de la prostate d'environ 25 %.
(256)
Finastéride
L'essai Prostate Cancer Prevention (PCPT), qui a comparé
la finastéride au placébo chez presque 19 000 hommes qui présentaient
un risque augmenté de cancer de la prostate en raison de l'âge, de
l'origine ethnique ou des antécédents familiaux de cancer de la
prostate, a observé une diminution de 25 % du nombre de cancers de la
prostate dans le groupe finastéride par rapport au groupe témoin.
Cependant, il a été reporté plus de cas de cancers agressifs (Gleason
> 6) dans le groupe finastéride. (257)
Plusieurs explications possibles ont été présentées devant ce
résultat, incluant le biais diagnostic dû à une diminution du volume de
la prostate chez les patients inclus dans le bras finastéride, et le
biais de détection du aux effets de la finastéride sur le dosage du
PSA. (258, 259, 260, 261, 262, 263) La finastéride diminue les valeurs
du PSA de 50 % en moyenne. (264, 265, 266)
Les effets secondaires de ce traitement sont la gynécomastie et les dysfonctionnements sexuels,
qui restaient modérés et diminuaient avec le temps. L'effet de la
finastéride sur la diminution de la mortalité par cancer de la prostate
reste non défini.
Dutastéride
Des résultats préliminaires de l'essai REDUCE (REduction by DUtasteride of prostate Cancre Events)
qui étudiait la dutastéride, un autre inhibiteur de la 5-alpha
réductase, comme agent de chimioprévention chez les hommes ayant un
risque augmenté de cancer de la prostate, montrent une diminution
significative de 23 % de l'incidence du cancer de la prostate dans le
bras dutastéride. (267) À la différence de l'essai PCPT, l'incidence
des cancers de haut grade n'était pas augmentée dans l'étude REDUCE. Les
résultats définitifs sont en attente.
Recommandations
Les guides de recommandations de l'ASCO et de l'AUA préconisent
que les hommes doivent discuter avec leur médecin des risques encourus
et des bénéfices à recevoir ce traitement préventif. (268)
Prévention chirurgicale
Pour les individus porteurs d'un très haut risque de cancer, comme chez ceux atteints de prédispositions génétiques héréditaires, l'intervention chirurgicale peut contribuer à la diminution de ce risque. Les principaux exemples de prise en charge chirurgicale d'un risque de cancer sont la mastectomie prophylactique pour les individus porteurs d'une mutation de BRCA, l'hystérectomie avec annexectomie bilatérale chez les porteurs de mutations de BRCA et autres mutations génétiques délétères, et la colectomie prophylactique chez les individus porteurs d'une polypose adénomateuse familiale.
1. Mastectomie prophylactique
La mastectomie prophylactique est devenue un pilier de prise en
charge des patients porteurs d'une mutation du gène BRCA car ces
individus ont un risque très augmenté de cancer du sein. La réduction
du risque de cancer du sein associée à une mastectomie bilatérale est
de l'ordre de 90 %. (269, 270, 271, 272, 273) Les mastectomies simples
ou peau-épargnante sont préférées aux mastectomies sous-cutanées, car
cette dernière technique tend à laisser plus de contingent mammaire,
avec le risque de développer un cancer. (274, 275, 276)
En dépit de la diminution considérable du risque associé à cette
procédure, le nombre de mastectomies prophylactiques réalisées reste
bien inférieur au nombre d'hystérectomies prophylactiques, avec
annexectomie bilatérale. Les raisons possibles de cette différence
entre les deux procédures chirurgicales sont le manque de données
concernant le bénéfice sur la survie, le retentissement sur la
sexualité après mastectomie, la présence de médicaments disponibles pour
réduire le risque de cancer du sein, et les techniques de dépistage
pouvant permettre de détecter un cancer du sein à un stade très
précoce.
2. Hystérectomie + annexectomie bilatérale prophylactique
Cette prévention chirurgicale a été étudiée en premier chez les
patientes présentant des mutations des gènes BRCA 1 et BRCA 2,
quoiqu'elle soit aussi appropriée dans les cas de syndrome de Lynch (cancer colorectal non polypomateux)
et dans d'autres syndromes héréditaires. Cette procédure protège les
femmes pré ménopausées porteuses d'une mutation BRCA du cancer de
l'ovaire (réduction du risque de 90-95 %) et du cancer du sein
(réduction du risque de 50 %). Pour les femmes post ménopausées
porteuses de cette même mutation, cette technique ne protège que du
risque de cancer de l'ovaire. (277, 278, 279, 280, 281) Cependant, même
après annexectomie bilatérale, un faible risque de cancer primitif
péritonéal persiste. (282, 283)
La chirurgie gynécologique prophylactique a démontré qu'elle
améliorait la survie globale et la survie reliée au cancer dans cette
population. (284) De façon similaire, la chirurgie de réduction du
risque a diminué très significativement le taux d'incidence de cancer
dans les populations touchées par le syndrome de Lynch. (285)
Pour les individus porteurs de la mutation du gène BRCA, les
experts recommandent que l'hystérectomie avec annexectomie bilatérale
soit réalisée entre 35 et 40 ans, ou bien lorsque le désir de grossesse
est assouvit. Les trompes de Fallope doivent également être réséquées,
en raison d'un risque plus important de carcinome des trompes observé
dans cette population. Un examen histologique attentif des deux ovaires
et trompes doit être réalisé pour détecter un cancer occulte, qui est
retrouvé chez 4 à 8 % des femmes qui bénéficient de cette procédure.
(286, 287, 288)
L'hystérectomie prophylactique réalisée en même temps que
l'annexectomie bilatérale reste débattue à l'heure actuelle. Chez les
femmes souffrant d'un syndrome de Lynch, le risque de cancer de
l'endomètre est augmenté, et il est donc approprié de procéder à
l'ablation de l'utérus en même temps que les ovaires. Bien que les
mutations du gène BRCA ne soient pas connues pour augmenter le risque de
cancer de l'endomètre, des données suggèrent que l'incidence de ce
cancer est plus élevée qu'elle ne le semble dans cette population.
(289, 290) Ce constat pourrait être à relier à l'utilisation du
tamoxifène en tant que chimioprévention du cancer du sein. Pratiquer
l'hystérectomie dans ce cas permettrait de réaliser une résection
complète des trompes de Faloppe et d'utiliser un traitement hormonal de
substitution par ?strogènes (THS).
Un autre sujet de débat est l'utilisation du THS après
ovariectomie prophylactique, qui reste controversée dans cette
population à haut risque de cancer du sein. Au moins un rapport a
observé qu'une utilisation à court terme du THS pour traiter les
symptômes de la ménopause après annexectomie chez les femmes porteuses
de mutations du gène BRCA n'augmentait pas l'incidence de cancer. (291)
Cependant, des données à long terme sont manquantes, et un conseil
avisé au regard des bénéfices et risques encourus lors de l'utilisation
du THS dans ce cas est approprié.
3. Colectomie prophylactique
Les individus présentant un syndrome familial héréditaire de
polypose adénomateuse sont souvent affectés par des centaines voire des
milliers de polypes colorectaux, et ont alors un risque certain de
développer un cancer colorectal au cours de leur vie si leur maladie
n'est pas contrôlée.
Une mesure standardisée de réduction du risque dans cette population est la colectomie prophylactique, qui est généralement réalisée lors de l'apparition des adénomes chez les individus porteurs de cette mutation. Selon le phénotype de l'individu et des autres membres de la famille atteints, la chirurgie consistera soit en une proctocolectomie avec poche iléale et anastomose, soit une colectomie totale avec anastomose iléo-rectale, soit une proctocolectomie totale avec iléostomie. Pour les individus qui ont conservé un rectum intact après l'intervention, une endoscopie basse de surveillance est toujours recommandée. De manière similaire, la surveillance de la poche iléale doit être réalisée tous les deux ans. (292, 293)
Une mesure standardisée de réduction du risque dans cette population est la colectomie prophylactique, qui est généralement réalisée lors de l'apparition des adénomes chez les individus porteurs de cette mutation. Selon le phénotype de l'individu et des autres membres de la famille atteints, la chirurgie consistera soit en une proctocolectomie avec poche iléale et anastomose, soit une colectomie totale avec anastomose iléo-rectale, soit une proctocolectomie totale avec iléostomie. Pour les individus qui ont conservé un rectum intact après l'intervention, une endoscopie basse de surveillance est toujours recommandée. De manière similaire, la surveillance de la poche iléale doit être réalisée tous les deux ans. (292, 293)
Conclusion
Bien que le cancer soit malheureusement souvent une maladie menaçant le pronostic vital, il existe des moyens de préventions primaires et secondaires dans de nombreux cas et situations. Nous observons récemment une tendance à la diminution de l'incidence du cancer et de la mortalité aux États-Unis, celle-ci doit être certainement en rapport avec l'amélioration des méthodes de réduction du risque et avec la détection précoce de cancers à travers le dépistage.
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