Surveillance active des cancers de la prostate à risque faible dans le Michigan

Il semble que beaucoup de cancers de la prostate (KP) à risque faible (RF) soient traités par excès. Pour éviter cette  dérive, plusieurs urologues recommandent de ne pas traiter tous les KPRF, mais de leur opposer une surveillance active (SA) afin d’épargner le traitement aux patients atteints de KP sans signes de progression.

Mais la SA n’est pas encore très diffusée ; aussi les auteurs ont-ils rapporté de concert leur expérience au sein du groupement MUSIC (Michigan Urologic Surgery Improvement Collaborative), intéressant 90 % des urologues du Michigan.

Tous les porteurs de KP ont été répertoriés en fonction de critères (âge, pathologies associées, variations du dosage de l’antigène spécifique de la prostate -PSA-, stade, score de Gleason, nombre de biopsies positives, traitements, etc.)

Les KPRF, définis par les critères de d’Amico,  à savoir : stade T1-T2a (au maximum, palpables sur un seul lobe),
PSA ≤ 10 ng/ml, et score de Gleason ≤ 6, ont été examinés par MUSIC, pour connaître le taux initial de SA, étant entendu que ce n’est qu’au bout de 3 mois que le traitement initial (y compris SA) était stipulé dans le recueil de données.

Pendant les 16 mois qui ont suivi mars 2012, les praticiens de 17 centres du Michigan ont réuni une cohorte de 682 KPRF répondant aux critères ci-dessus, dont 90 % avaient ≤ 4 biopsies positives. Parmi les 627 hommes (âge moyen 63 ans) dont le traitement initial a été documenté, 304 (48 %) ont bénéficié d’une SA, dont 15 (sur 20) à l’issue d’une 2ème série de biopsies. La SA a été davantage utilisée chez les hommes plus âgés, avec plus de pathologies associées, et moins de biopsies positives, mais a aussi varié selon les centres. Chez ceux (137)  qui ont été suivis au moins 12 mois, presque tous ont eu de nouveaux dosages de PSA, et 30 % une nouvelle série de biopsies prostatiques.

Si on se base uniquement sur les données de la caisse de soins disponible, on constate que 57 malades sur 67 (85 %) n’ont pas reçu d’autres traitements,  que 7 (10 %)  ont été traités par un traitement local (chirurgie, curiethérapie ou radiothérapie externe), les 3 autres ayant violé le protocole (traitement entrepris avant les 3 mois d’attente ou dans une autre structure).

Près de la moitié des hommes du Michigan porteurs d’un cancer de la prostate à risque faible sont placés initialement sous surveillance active, ce qui laisse supposer une meilleure acceptation que naguère à cette approche, qui évite des traitements inutiles.

Dr Jean-Fred Warlin

RÉFÉRENCES

Womble PR et coll. : Contemporary use of initial active surveillance among men in Michigan with low-risk prostate cancer. Eur Urol., 2015; 67: 44-50.

L’anakinra pour réduire l’incidence de l’insuffisance cardiaque au cours de l’IDM ST+ ?

Il existe une association indiscutable entre la présence d’une inflammation systémique et l’infarctus du myocarde (IDM) aigu. Ainsi, les taux plasmatiques de la CRP (C-reactive protein) et ceux des autres biomarqueurs de l’inflammation prédisent non seulement la survenue d’un infarctus mais aussi, une fois qu’il est survenu, les événements adverses dont sa récidive.

L’interleukine-1 est un médiateur central de la réponse inflammatoire locale et systémique. Son blocage par un antagoniste recombinant de son récepteur(anakinra) ou par un anti-corps anti-interleukine-1 (canakinumab ou gevokizumab) diminue significativement le taux des biomarqueurs de l’inflammation dans l’IDM avec sus-décalage du segment ST (ST+), l’IDM ST-, l’insuffisance cardiaque chronique systolique et diastolique, le diabète. Cependant, on ignore si l’activité de l’interleukine-1 est un facteur modifiable et si son blocage améliore le pronostic de l’infarctus.
Abbate et coll. ont donc tenté d’évaluer la sécurité d’emploi de l’anakinra dans l’IDM ST+. Pour ce faire, ils ont réalisé une analyse poolée des données des 40 patients inclus dans deux études pilotes, VCU-ART (Virginia Commonwealth University Anakinra Remodeling Trial) et VCU-ART 2.

Après randomisation, ces patients hospitalisés pour un IDM ST+ aigu cliniquement stable, ont été assignés à recevoir, en double aveugle, pendant 14 jours soit de l’anakinra 100 mg/jour (0,67 ml injectés par voie sous cutanée) soit un placebo (NaCl à 0,9 %).

Sur un suivi moyen de 28 mois (3 à 38), seize patients (40 %) ont présenté au total, 22 évènements cardiovasculaires adverses : 1 décès d’origine cardiaque, 4 récidives d’IDM aigu, 5 épisodes d’angor instable nécessitant une hospitalisation et/ou une revascularisation urgente, 11 nouveaux cas d’insuffisance cardiaque.
Comparé au placebo, le traitement par anakinra s’est trouvé associé à un hazard ratio de 1,08 (intervalle de confiance [IC] 95 % [0,31 à 3,74] ; p = 0,90) pour le critère composite (décès, récidive d’IDM aigu, angor instable, accident vasculaire cérébral) et à un hazard ratio de 0,16 (IC 95 % [0,03 à 0,76] ; p = 0,008) pour le critère composite (décès ou insuffisance cardiaque).

En conclusion, en présence d’un IDM ST+, le blocage de l’interleukine-1 par l’anakinra pendant 2 semaines a un effet neutre sur la récidive des événements ischémiques dont il ne modifie pas l’incidence mais pourrait prévenir, sur le long terme, la survenue d’une insuffisance cardiaque. L’effet protecteur de l’anakinra vis-à-vis de l’insuffisance cardiaque découle d’une certaine logique dans la mesure où l’interleukine-1  favorise l’apoptose des myocytes, l’augmentation du volume cardiaque et la dysfonction contractile. Des informations complémentaires seront apportées par l’étude de phase II VCU-ART3, actuellement en cours.

Dr Robert Haïat

RÉFÉRENCES

Abbate A et coll. : Comparative Safety of Interleukin-1 Blockade With Anakinra in Patients With ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction (from the VCU-ART and VCU-ART2 Pilot Studies). Am J Cardiol., 2015; 115: 288-292.

Association entre la glycémie et le risque de cancer du pancréas

Par le Dr Caroline Puech (Paris)

Chez les patients diabétiques comme au stade de pré-diabète, le niveau de glycémie est associé de façon linéaire au risque de cancer du pancréas. Des chercheurs taïwanais ont réalisé une revue de la littérature pour évaluer cette association et son caractère dose-dépendant. Ils publient leurs résultats dans le British Medical Journal. La lutte contre le diabète et le pré-diabète apparaît comme un moyen de lutter contre le cancer du pancréas qui reste un des cancers les plus mortels.

Alors que le diabète de type 2 est un facteur de risque connu des adénocarcinomes pancréatiques, les auteurs ont voulu examiner les liens entre ce cancer et les taux de glycémie.

Sur les moteurs de recherche, les auteurs ont recherché l’ensemble des études observationnelles prospectives publiées avant novembre 2013. Neuf études ont été incluses dans l'analyse, soit un total de 2408 patients atteints de cancer du pancréas.
Les auteurs ont retrouvé une association dose-dépendante entre la glycémie à jeun et le taux de cancer du pancréas à la fois chez les patients diabétiques mais aussi au stade de pré-diabète. Chaque augmentation de 0,56 mmol par litre (10mg par décilitre) de la  glycémie à jeun était associée à une augmentation de 14% du taux de cancer du pancréas (IC95%= [6%, 22%], p<0,001).

L’analyse chez les personnes diabétiques a mis en évidence des résultats similaires : une augmentation de 15% du taux de cancer (IC95%= [5%-27%]) par tranche de 0,56 mmol par litre de glycémie.
Les auteurs concluent que les efforts pour détecter plus précocement le pré-diabète stade réversible de la maladie, les changements de mode de vie pour améliorer le métabolisme du glucose et un meilleur contrôle glycémique des patients diabétiques pourraient représenter une stratégie efficace pour lutter contre l'incidence croissante du cancer du pancréas.
 
Références :
Liao Wei-Chih, Tu Yu-Kang, Wu Ming-Shiang et al.
Blood glucose concentration and risk of pancreatic cancer: systematic review and dose-response meta-analysis
BMJ 2015

e-Dura, un plan pour remarcher

Lausanne, le samedi 17 janvier 2015 - Redonner aux paraplégiques la possibilité de marcher est un des objectifs ambitieux que suivent sans relâche plusieurs équipes de chercheurs en neurologie. Mais c’est sans nul doute du côté de l’Ecole Polytechnique de Lausanne que semblent aujourd’hui se trouver les plus grandes raisons d’espérer.

Déjà en 2012, l’équipe de Grégoire Courtine avait fait parler d’elle en révélant les résultats d’une étude menée chez des rats rendus paraplégiques par une lésion quasi-totale de la moelle épinière. Ces chercheurs avaient en effet montré qu’en exerçant sous cette lésion deux types de stimulations : chimique par l’injection d’un cocktail de molécules stimulant les neurones (adrénaline, noradrénaline, dopamine…) et électrique via des électrodes implantées sur la partie dorsale de la moelle épinière, il était possible de « réveiller » cette dernière. La moelle épinière ainsi stimulée est apparue alors en effet de nouveau capable de recevoir et d’interpréter les signaux envoyés par les organes sensoriels. Au prix d’un entrainement soutenu, les rats ainsi traités ont pu remarcher après quelques semaines de manière involontaire (sur tapis roulant) puis volontaire.

Un pas de plus…

Depuis deux ans, c’est évidemment l’application de cette découverte chez l’homme qui préoccupe nos chercheurs. Mais il faut pour cela disposer d’un implant « multifonctionnel » pouvant délivrer les stimulations électriques et chimiques et pouvant rester en place à long terme sur la moelle épinière. Or les implants neuronaux dont on dispose actuellement sont trop rigides, à l’origine de frictions répétées sur les tissus nerveux, entraînant phénomènes inflammatoires, rejets et lésions cicatricielles.
C’est pour pallier ces obstacles que l’équipe de Lausanne a mis au point un nouvel implant baptisé e-Dura qui semble bien remplir toutes les qualités requises. Composé de silicone, matériau élastique « comme la dure-mère », l’appareil mesure 3 mm de largeur et 200 µ d’épaisseur. Au sein de ce substrat de silicone, des canaux microfluidiques assurent la délivrance des substances chimiques et les stimulations électriques sont «réalisées par des pistes électroniques étirables faites d’or craquelé et d’électrodes souples de 100 µ de diamètre faites dans un matériau nouveau (silicone et microbilles de platine) ».

Au total ce dispositif très innovant, fruit de la collaboration de plusieurs savoir-faire en électronique, neurosciences et neurologie,  peut être mis en place sous la dure-mère au contact même de la moelle qu’il « épouse » et dont il suit tous les mouvements sans l’endommager.

L’implant e-Dura a été testé chez des rats paralysés, chez lesquels il a été bien toléré sans provoquer ni rejet ni inflammation sur deux mois de suivi et auxquels il a permis de recouvrer la marche en association à un entraînement soutenu.

Le bout du chemin, l’essai chez l’homme, reste encore loin. « Les nouveaux matériaux utilisés doivent être homologués. Il faut également rendre implantables le boîtier électronique et le réservoir à médicaments puisqu’on ne peut envisager chez les patients un système fonctionnant avec des fils à l’extérieur » souligne le Pr Stéphanie Lacour co-auteur de l’étude relative à e-Dura, publiée dans Science. 

Le potentiel des applications de ces implants de surface pourrait être large : paraplégies mais aussi maladie de Parkinson, ou traitement de la douleur.

Dr Marie-Line Barbet

RÉFÉRENCES

Miney IR, Courtine G, Lacour S : Electronic dura mater for long-term multimodal neural interfaces. Science, 2015; 347: 159-163. DOI: 10.1126/science.1260318

كلمة الراعي

نعمةُ الألم

حالتنا مع الرب أننا معذّبون وان الرب دائما يشفي.

 ليس لنا أن نتساءل لماذا نحن في الآلام، لماذا وُجدنا في الآلام.

الوحي الإلهي لا يجيب عن هذا السؤال، لا يقول لأي سبب نحن مطروحون في الأوجاع، في أوجاع الجسد، في أوجاع الروح، في أوجاع الضمير.

 يكتفي الكتاب الإلهي في أن يلاحظ ذلك، وينطلق منه ليكشف لنا كيف نستطيع أن نخرج من هذه الآلام أو كيف نقدر أن نحتملها ونحوّلها إلى طاقة إبداع وتقرّب من الله فنجعلها سُلّما نرتقي بها إلى السماء.

 عندنا في الكتاب وعود بالشفاء وبالخلاص من الخطيئة. وعندنا وعد بالفرح وكشف للحياة الأبدية التي تأتي عندما نقتبل سر الله ونطيعه في كل ما نذوقه من مصائب الدنيا، في الروح كان أم في الجسد. عندما نكون في حال من هذه الأحوال، في عذاب كهذا الذي وقع فيه الرجال العشرة البرص الذين يذكُرهم لنا إنجيل اليوم، لسان حالنا مع السيد ان نقول: "يا رب ارحمني".

نلاحظ هنا ان الرجال استرحموا يسوع، وهذا أشمل من قضية الشفاء. عندما نطلب الشفاء، أكثرنا يطلب شفاء الجسد، وهذا صالح. الألم الجسديّ يُلقينا في ما هو مبهم، وكأننا تجاهه في خلوةِ قمّة عالية حيث صفاء الهواء يجعل التنفس صعبا ومضنيا. في الضعف الجسدي العضَليّ تسقط كل تساؤلاتنا. كل ما ادّخرناه من معرفة وفهم يزول ويفنى، يصبح لا شيء. نعلق هكذا في فراغ وعجز وفقر. نداهَم فجأة بتفاهة كل ما نتعرقل به من سعي ومآرب. السقم والمرض يمحوان كل ما هو سطحيّ فينا. نُنَقّى داخليا اذ نُعمّد بدموع الألم. والسيد دائما يفتقدنا هناك فيما تجفّ أحشاؤنا في داخلنا فنعطش حقا إلى ماء حيّ ونلتمسه في ما نعرف من عمق وجدّيّة.

يأتي السيد ويُلازمنا في وحدتنا.

 يقف من بعيد.

يمرّ بنا كما يذكر لنا النص الإنجيليّ. لا يفرض نفسه بل ينتظرنا. يخاطبنا بلغتنا نحن. فإن قبلنا الحوار، إن تعلّمنا كيف ننتفض ونقول: "ارحمني"، حتى ولو بدا لنا غريبا، حتى إن لم نكن نعرف اسمه، يدخل هو في حوار معنا ويزيل بحضرته حشرجة أهوائنا، يطفئ لهيب سهامها ويحوّل ضجيج أفكارنا إلى ينبوع يفيض فينا فننتعش، يرفع عنا كل ضيق ونبقى للمسيح.

ما هو موقفنا في المصاب بعد أن نقع في الشر، بعد أن تجتاح الظلمات نفوسنا؟ أية صلاة نصلّي؟ هل نحن واثقون بأن الله نفسه ينحدر إلينا اذا صلينا؟ هل نعرف أن الله يريد أن نخدمه، ان ندخل معه في حوار؟

الله قادر بالطبع أن يستجيب في كل حين، وهو مُستجيب بالفعل اذا سألنا واذا لم نسأل لأنه يعلم حاجتنا. ومع ذلك فالرب يفضّل ان نُكلّمه لكي نتدرّب على صداقته. انه يطلب منا هذه الدالّة، دالّة البنين على أبيهم. وهذا ما نطلبه في القداس الإلهي قبل أن نتلو الصلاة الربّيّة اذ نقول: "وأهّلنا ايها السيد أن نجسر بدالّة لندعوك أبا".

الله يريد ان يختلط بنا، ان يعاشرنا لكي نعرف أننا ارتفعنا إلى مصف الألوهة ولكي ندرك أن الله تنازل إلى مصاف البشر. واذا جاء الله إلى نفوسنا كما هي، كما نعهدُها، في ضعفها، في هوانها، في قذارتها، اذا جاء الله إلى هذه النفوس فهو شافيها.

تجربة الألم القصوى هي أن نتعلّق بألمنا، ان نُغلق النوافذ بالكلّية على أنفسنا فنختنق داخليا. قلوبنا تذبل، عقولنا تسكت، ضمائرنا تتسكّع فنموت روحيا. الانسان لا يختنق فقط من رئتيه، يختنق إن رفض ان يفتح النوافذ متى أَحسّ بالاختناق، لأنه إن فتح نوافذ القلب إلى السماء فالرب يأتي اليه ويحاوره والحوار تنفّس وانتعاش.

الصلاة تنفّس. اذا ما كنا متأكدين من هذا الأمر، نستطيع ان نتغلب على جميع تجارب الدنيا لأن أرواحنا تكون مليئة من النعمة.

جاورجيوس مطران جبيل والبترون وما يليهما (جبل لبنان)