Améliorer le pronostic des sujets âgés opérés                en urgence

Publié le 22/11/2013

La mortalité chirurgicale augmente avec l’âge et ceci est  particulièrement vrai pour le sous-groupe, si vulnérable, des sujets âgés amenés à subir des interventions en urgence.  Le taux de mortalité est alors décuplé par rapport aux plus jeunes mais il varie selon les centres, ce qui pourrait être lié à une prise en charge différente des complications majeures.

Pour vérifier cette hypothèse, une étude a été entreprise sur les interventions en urgence pratiquées dans différents hôpitaux du Michigan. Les données préopératoires (âge, pathologies associées, sévérité de l’urgence, etc.) ont été recueillies. Les critères de jugement étaient la mortalité des 30 premiers jours, les complications majeures, (sepsis profonds, défaillance rénale aiguë, saignements, complications cardiorespiratoires, maintien de la ventilation assistée > 2 j…), et l’échec des mesures prises pour contrôler ces complications (ECC). Le décès après une de ces complications majeures définissait l’ECC. Une comparaison a été établie entre les  malades de plus de 75 ans (groupe âgé ; GA) et moins de 75 ans (groupe jeune ; GJ), les hôpitaux étant classés en 3 catégories (haute, moyenne et basse mortalité à J 30).

Entre 2006 et 2001, les 52 hôpitaux participants du Michigan ont accueilli 23 224 opérés en urgence, dont 19 % se situant dans le GA (âge moyen 82) et 81 % dans le GJ (âge moyen 49 ans). Les patients du GA avaient plus de maladies associées, un stade ASA (American Society of  Anaesthesiologists) 3 fois plus souvent > 4, et leurs interventions étaient plus lourdes et plus longues (77 vs 57 mn) ; ils entraient aussi plus souvent dans la catégorie « à ne pas réanimer ».

Après ajustement en fonction des facteurs cliniques des malades, et du débit des hôpitaux, il a été constaté que, selon la catégorie de ces derniers, la mortalité à 30 j était de 6,4, 7,4 et 8,9 %, mais, en fonction de l’âge, les chiffres pour le GJ allaient de 4,1 à 5,4 %, ceux du GV s’échelonnaient de 17,5 à 22,8 %. En revanche, les taux de complications n’étaient pas corrélés avec la mortalité, ni dans le GJ (20 % dans les 3 catégories), ni dans le GV (40 %).

Les auteurs ont alors calculé les taux d’ECC pour chaque catégorie et observé qu’ils étaient significativement plus élevés dans les hôpitaux à forte mortalité (25 % pour le GJ et 42 % pour le GV) que dans ceux à mortalité faible (13 et 27 %). Au niveau du patient, le taux d’ECC est presque doublé chez les sujets > 75 ans, dans chaque catégorie, différence qui se maintient après élimination des malades « à ne pas réanimer ».

L’échec dans les tentatives de « sauvetage » des patients victimes de complications majeures après chirurgie d’urgence semble donc bien être à l’origine des variations de mortalité entre les hôpitaux du Michigan. Même si le taux élevé d’ECC chez les sujets âgés peut être lié à leur fragilité physiologique, les grandes variations de mortalité observées entre les hôpitaux même dans cette population montrent qu’il est sans doute possible d’apporter une amélioration en prenant en charge rapidement et efficacement les complications majeures.

Dr Jean-Fred Warlin

Sheetz KH et coll. : Improving mortality following emergent surgery in older patients requires focus on complication rescue. AnnSurg., 2013; 258: 614-618.